様式１Ａ
申告すべきＣＯＩ状態あり
演題名：
所 属：
氏 名：
筆頭発表者のＣＯＩ開示
演題発表に関連し開示すべきＣＯＩ関係にある企業等
④講演料：
⑥受託研究・共同研究費：
⑦奨学寄付金：
⑧寄附講座所属：
○○製薬、 ○○製薬
○○製薬
○○製薬
○○製薬
↑ 開示すべき内容がある項目のみ記載
日本胆道学会