扶養親族に関する申立書 〔就学支援金 平成２８年度課税分〕 ①子の扶養状況 （扶養親族の年齢については、平成２７年１２月３１日現在） 課税額を証明する書類の扶養親族欄 うち１６歳以上１９歳未満 （～１８歳）の人数 「その他」欄の人数 健康保険証の写しの 提出が必要 人 人 〔平成９年１月２日以降、平成１２年１月１日以前生まれ〕 【参考】 課税額を証明する書類の 扶養親族欄 １６歳未満 （～１５歳）の人数 「１６歳未満」欄の人数 人 人 早見表の人数の該当部分を○印で 囲んでください。 ②親権者の平成２８年度市町村民税所得割額 （父の市町村民税所得割額） ＋ 円 円 （注意） 合計が18,900円 未満の場合、健 康保険証の写し の添付は不要で す。 （合計） （母の市町村民税所得割額） 円 ＝ ①で囲んだ行の「平成２８年度の市町村民税所得割額」について、 合計額が該当する部分を 印で囲んでください。 【平成２８年度 市町村民税所得割額 早見表】 年収めやす ランク 19歳未満の 扶養親族数 0人 １人 ２人 ３人 ４人 ５人 生保 ～18歳 ～15歳 0人 1人 0人 2人 1人 0人 3人 2人 1人 0人 4人 3人 2人 1人 0人 5人 4人 3人 2人 1人 0人 0人 0人 1人 0人 1人 2人 0人 1人 2人 3人 0人 1人 2人 3人 4人 0人 1人 2人 3人 4人 5人 国就学支援金加算基準 250万円 350万円 A B 平成２８年度の市町村民税所得割額（単位：円） 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 生保 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100～18,800 100～29,900 100～40,100 100～41,000 100～51,200 100～61,400 100～52,100 100～62,300 100～72,500 100～82,700 100～63,200 100～73,400 100～83,600 100～93,800 100～104,000 100～74,300 100～84,500 100～94,700 100～104,900 100～115,100 100～125,300 ※扶養親族が６人以上の場合は、在籍する学校の事務室にお問合せください。 個人情報について 同意します 申請に関し収集した個人情報については、国の就学支援金及び大阪府私立高等学校等授業料支援補助事業（対象となる方 のみ）に関連して大阪府に情報提供する場合があるほか、奨学金貸付事業を行う公益財団法人大阪府育英会に情報提供す る場合があります。 年 組 番 （生徒名） □ （申請する方のみ） 提出書類 加算支給の対象となる方は提出期限内に提出してください。 ○国就学支援金の加算支給に関する届出書⇒手元にない場合は、学校の事務室に連絡してください。 ○扶養親族に関する申立書 ○１６歳以上１９歳未満（平成９年１月２日以降、平成１２年１月１日以前生まれ）の扶養親族の 健康保険証の写し 健康保険証の写しの提出方法 扶養親族「その他」欄の中に含まれる１６歳以上１９歳未満（平成９ 年１月２日以降、平成１２年１月１日以前生まれ）の子の健康保険 証の写し（生年月日がわかるもの）が必要です コピー方法（サンプル） 健康保険証（サンプル） 扶養する子の健 康保険証（コ ピー） 扶養する子の健 康保険証（コ ピー） 扶養する子の健 康保険証（コ ピー） 扶養する子の健 康保険証（コ ピー） 健康保険証がない場合は、母子手帳や住民票、 確定申告書（控）などの写しでも可 年 組 番 氏名 （A4サイズ用紙） 提出期限 提出書類（健康保険証の写しも含む）について、期限を守って提出してください。 提出様式の提出期限 ※この提出期限を過ぎると、就学支援金の加算を受けられなくなる場合がありますので、ご注意ください。 申請手続きの問合わせ先（記入方法・添付資料など） ● 学校事務室の連絡先 ※この学校は就学支援推進校として教育長の指定を受けた学校です。 制度に関する問合わせ先 ●大阪府 府民お問合せセンター ピピっとライン ●大阪府 教育庁 私学課 就学支援金担当 ※申請書の記入方法や添付書類については、学校事務室へお問い合わせください。 電話 06-6910-8001 電話：06-6941-0351（代） ＦＡＸ：06-6910-8005 FAX：06-6210-9276
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