■大阪府障がい者自立支援協議会 ケアマネジメント推進部会 平成26年度実施事業（案） 「大阪府相談支援ハンドブック」（平成24年度当部会で作成）の充実 資料１ ※事例を中心に、ポイントの充実、時点修正等を加えた補足版のイメージ ■コンセプト ①サービス等利用計画作成促進につながるよう、具体的な事例を通じて、計画作成及びモニタリングでの着眼点、ポイント等を可視化 ②全国的にも利用実績が少ない地域移行支援、地域定着支援について、具体的な活用事例を通じて、支援内容を周知 ■構成（案） 章 相談支援ハンド ブック（H24）目次 1 相談支援制度の概要 主な内容 H26年度版に向けた考え方 この章 の拡 充 制度、相談支援専門員の役割、計画相談の流れ、地域相談の流れ 一部時点修正（H26施行分） ２ アセスメント 障がい者、障がい児のアセスメント（訪問票、アセスメントツールの解説） 修正なし ３ サービス等利用計画 作成の実際 サービス等利用計画作成の事例（※） 事例における計画作成、モニタリ ング時の着眼点やニーズ整理方 法等を可視化 ４ 巻末資料 関係ホームページ等の紹介 時点修正 ※参考：平成24年度「相談支援ハンドブック」事例（12例；障がい者6例、障がい児6例） 【障がい者の事例】 １ 【障がい児の事例】 発達障がいの事例～「できた」と実感できることにより就労への一歩を目 指す～ 23歳 １ 乳幼児期の事例～発達の遅れに抵抗を示し、支援を受けるまでに時間が かかったケース～ 3歳 ２ 就労支援の事例～福祉サービス（就労移行支援）の利用により、職場定 着を果たす～ 25歳 ２ 小学校就学に向けた支援事例～児童発達支援から小学校へのつなぎ～ 6歳 ３ 施設入所を希望していたが、相談支援を受けたことによりケアホーム利 用が実現した事例 47歳 ３ 医療的ケアが必要な事例～中学校進学に向け、学校生活と放課後や休日 を充実させたい～ 12歳 (小６) ４ 施設からの地域移行の事例～身体障がい者施設から一人暮らしに向け て～ 49歳 ４ 対人関係の課題をかかえている事例～子どもの願いに着目し、自信の回 復を目指す～ 13歳 (中１) ５ 病院からの地域移行の事例～地域移行支援の利用により、自分に合っ た支援を探って退院する～ 48歳 ５ 家族支援が必要な事例～家族全体の課題に配慮しながら、本人の希望を 叶える～ 12歳 (中１) ６ 施設入所者の事例～施設入所中の本人のこれからの生活のあり方を考 える～ 56歳 ６ 高校卒業後の進路決定の事例～教育・労働関係機関、医療関係者、就労 系サービス事業所との連携～ 18歳 (高３) 事例の掲載内容：事例の概要→支援プロセス（経緯、相談支援の展開）→計画等記入例（※）→支援のポイント及び留意点（ニーズ把握からアセスメント、計画作成、モニタリング、全体を通じて） （※）記入例：別紙１・２（申請者の現状（基本情報））、サービス等利用計画（計画、週間計画表）、モニタリング報告書 1 事例の構成イメージ ①ケースの概要 ・ご本人のプロフィール（年齢、性別、家族構成、手帳の所持、障がい支援区分等）、生活歴、現在の状況、支援状況等 ➢面談で把握すべきポイント等（希望（ご本人、ご家族等）、課題（困っていること）等） ②アセスメント～計画作成 （記入例） ・アセスメント票 ➢課題の把握、抽出、分析等 ・ニーズ整理票 ➢５ピクチャーズによる整理 ➢支援の見立て、方向性の導き方 ➢ニーズの絞込み・焦点化 アセスメントからニーズ整 理までの留意点と「サービ ス等利用計画」へのニー ズ反映のポイント ・サービス等利用計画（案）、週間計画表 ➢アセスメント、ニーズ整理から導き出したサービス等利用計画（支援の方針、目標、サービス等の種類等） ③モニタリング～計画変更 （記入例） （※可能な限り、モニタリングによる評価の結果、本人の生活変化等によりサービス等計画変更に結びついた例を掲載） ・モニタリング報告書 ※モニタリング時の着眼点 ・計画の変更 ※ご本人の生活・気持ちの変化等が分かる記載、支援経過 ★地域移行支援の事例について、地域移行支援と地域定着支援による支援内容を紹介 ④総評（振り返り） ・計画及び支援内容の振り返り、まとめ（配慮、工夫点等） ・社会資源の活用方法等（個別課題から地域課題への展開（地域で生活する上で共通に起こりうる課題、関係機関との連携強化）等） ※困難ケース→権利擁護等の制度、（障がい福祉サービス以外の）関係機関との連携等 ◎着眼点がケースごとに異なる ⇒支援ポイントの焦点化（可視化） 2 事例（案） ケース例 在宅支援 ＜H24：障がい者事 例 №.1＞ 施設入所者 ＜H24：障がい者事 例 №.6＞ （精神科病院から の）地域生活移行 ＜H24：障がい者事 例 №.5＞ 障がい児 ＜H24：障がい児事 例 №.5＞ ねらい（着眼点） 内容（案） ➢基本的な視点、留意点等を提示 （事例としては、スタンダードなもので、計画作成 にあたってのイメージを共有しやすいもの） ➢モニタリングの留意点、計画の検証方法等の 提示 ・在宅（家族同居）で、居宅介護、日中系サー ビスを利用。 ・アセスメント、計画作成等プロセスの提示 ・モニタリングによる状況変化の把握～計画 変更、支給量変更 ➢施設サービス利用者における留意点を提示 （ライフステージを支援する観点、地域生活移行 に向けたエンパワメント等；施設生活に適応する という観点だけではなく、将来を見すえて本人が 希望する生活を実現する目標となっているか） ➢施設での支援内容との調整、連携 ・施設の個別支援計画との連携、調整 ・地域移行に向けた目標、支援等 ➢地域生活への一連の移行の流れを提示 （精神科病院、一般相談支援事業所、障がい福 祉サービス事業所等との連携） ・精神科病院から地域移行支援、地域定着支 援を活用した単身生活に至るまでの支援。 ➢地域移行支援の計画と支援内容、エンパワメ ント等 ➢地域定着支援の台帳、クライシスプランと実際 の支援 ➢関係機関（通所支援事業所、児童相談所等） との連携 ➢家族支援と本人支援の調整 事例提供・執筆 ・地域移行支援計画と外出同行、住まいさが し等の実際の支援内容の紹介 ・地域定着支援台帳と緊急時支援等の実際 の支援等の紹介 ・本人と家族のニーズの調整及び双方の支援 の観点から目標を設定し、サービスを利用 ◆その他のケース（案）（コラムとして） ・ニーズの把握が難しいケース、本人（又は家族）が支援を受け入れないケース等 ・医療的ケア、触法障がい者のケース 等 ○地域移行支援の活用例 ・具体的な支援内容（体験宿泊、障がい福祉サービスの利用）とご本人の気持ちの揺れ、変化への対応等 ○地域定着支援の活用例 ・（モニタリングではなく、）地域定着支援による見守り支援例（在宅生活を継続している方で活用した事例、家族と同居しているが活用した事例）、 実際の支援等（緊急時支援の実施状況） 3 検討スケジュール（案） 年月 部 会 検討内容（案） 参考 6月 ◆第1回部会 ●平成26年度事業計画(案）についての審議 【構成について】 ・ハンドブック内容等についての検討 【事例について】 ・事例（ケーステーマ）の確定 ・事例ごとのイメージ調整、内容、ねらい（着眼点）等の検討 ・事例執筆依頼 等 ◆第2回部会 ●相談支援ハンドブック（改訂版） たたき（案）についての審議 ・相談支援ハンドブック たたき（案）の検討 ・事例にかかる内容、課題分析、ニーズ等の整理にかかる検討 ◆第3回部会 10月 ●相談支援ハンドブック（改訂版）のまとめ ・事例等最終確認 ・ガイドブック（改訂）まとめ 11月 ハンドブックの周知、活用等 （市町村等への通知、ホームページ等での周知） 7月 8月 9月 12月 ・相談支援従事者初任者研修修了 （1回目） ・相談支援従事者初任者研修修了 （2回目） ・相談支援従事者初任者研修修了 （3回目） 1月 2月 3月 ★支給決定前のサービス等利用 計画案提出に係る経過措置終了 4
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