永久パートナー制度 譲渡動物 現状調査票 記入日：平成 年 月 日 １．基本情報 飼主氏名：（ 卒業年度：（ 旧姓： 平成 ） 年３月） 動 物 名： （ ） 譲渡時と住所の変更があればご記入ください。 〒 ２．次の項目で該当する項目に☑をお願いします。 ☐ 譲渡後、これまで何かしらの手術や治療をした。 差支えなければ具体的にお書きください。 （例：H23.10 月 ☐ 右前肢骨折→手術 現在、何かしらの治療をしている。 差支えなければ具体的にお書きください。 （例：H24.3 月より ☐ ） 僧房弁閉鎖不全症の為投薬中 ） 残念ながら、亡くなった。 差支えなければ具体的にお書きください。 （例：H24.3 月 ☐ 何も変わらず、元気に過ごしている。 ☐ その他 慢性腎不全の為 ） ３．譲渡を受けて良かったことやその子とのエピソード等ありましたら、教えてください。 ご協力ありがとうございました。
© Copyright 2024 ExpyDoc
