永久パートナー制度
譲渡動物
現状調査票
記入日：平成
年
月
日
１．基本情報
飼主氏名：（
卒業年度：（
旧姓：
平成
）
年３月）
動 物 名：
（
）
譲渡時と住所の変更があればご記入ください。
〒
２．次の項目で該当する項目に☑をお願いします。
☐
譲渡後、これまで何かしらの手術や治療をした。
差支えなければ具体的にお書きください。
（例：H23.10 月
☐
右前肢骨折→手術
現在、何かしらの治療をしている。
差支えなければ具体的にお書きください。
（例：H24.3 月より
☐
）
僧房弁閉鎖不全症の為投薬中
）
残念ながら、亡くなった。
差支えなければ具体的にお書きください。
（例：H24.3 月
☐
何も変わらず、元気に過ごしている。
☐
その他
慢性腎不全の為
）
３．譲渡を受けて良かったことやその子とのエピソード等ありましたら、教えてください。
ご協力ありがとうございました。