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透析患者に対する
大動脈弁置換術後遠隔期の出血性合併症
熊本中央病院心臓血管外科
中津太郎、田村暢成、柳茂樹、許敞一
京都大学心臓血管外科
坂田隆造
福井大学第二外科
腰地孝昭
目的

大動脈弁置換術を行った透析患者の遠隔期に
おいて、脳出血、消化管出血などの出血性合
併症は生命予後を大きく左右する

本研究では、透析患者の大動脈弁置換術後の
出血性合併症の発生頻度について調べること
を目的とした
対象
1991年～2011年8月
 大動脈弁置換術を行った透析患者59例
(Bentall手術4例を含む)

患者背景
年齢
67.0±9.5 歳
男性
32(54%)
術前透析歴
11.9±9.2年
高血圧症
44 (75%)
高脂血症
7 (12%)
糖尿病
11 (19%)
COPD
6 (10%)
PAD
2 (3%)
脳血管障害の既往
5 (8.5%)
術前のLVDd
53.8±8.0mm
術前のEF
58±16%
感染性心内膜炎
5 (8%)
大動脈弁狭窄症
47 (80%)
手術
生体弁
16 (27%)
人工弁サイズ
21±1.8mm
同時手術
僧帽弁手術
15(25%)
CABG
15 (25%)
大動脈手術
3 (5%)
Bentall手術
5 (8.5%)
手術時間
385±171分
体外循環時間
187±76分
大動脈遮断時間
124±50分
合併症及び術後死亡
再開胸
4 (6.8%)
肺炎
3 (5.1%)
脳梗塞
2 (3.3%)
前縦隔
3 (5.1%)
敗血症
11 (19%)
入院死亡
4 (6.8%)
敗血症
2 (3.3%)
急性胆道炎
1 (1.7%)
PMI
1 (1.7%)
長期生存
平均追跡期間: 3.4±3.3年、199人年
100%
3年
80%
5年
7年
67.7%±6.9% 57.9%±7.9% 34.0%±9.0%
60%
40%
20%
No. at risk
0 55 32 21
0
2
4
11
6
4
1
1
6
8
10
12
14
16
出血回避曲線
出血性合併症: 4.8% /人年
非透析患者70歳以下、機械弁、当院のData、0.5% / 人年
100%
80%
60%
3 years
40%
20%
0
5 years
7 years
87.8%±4.7% 73.2%±8.8% 73.2%±8.8%
No. at risk
55
30
19
10
6
4
0
6
8
10
2
4
12
14
16 年
脳梗塞回避曲線
脳梗塞: 1.1% / 人年
非透析患者、70歳未満、機械弁、当院Data、0.7% /人年
100%
80%
60%
3 years
40%
100%
5 years
7 years
90.6%±6.3% 79.3%±12%
20%
No. at risk
30
19
0 55
0
2
4
10
6
4
6
8
10
12
14
16
年
出血イベント
出血
9例(15%)
脳出血
6例
消化管出血 3例
出血時のPT INR :
死亡 5/9
4/6
1/4
3.0 (脳出血を来たした患者)
6.1 (消化管を来たした患者)
出血を来たした患者のうち60%の患者は死亡
出血は生命予後に大きな影響を与える
出血性合併症に対する単変量解析
(COX PROPORTIONAL HAZARD MODEL)
弁の種類やワーファリンの投与は出血の発生に関与しない
Hazard
Ratio
95%CI
P
女性
0.706
0.183
～
2.723
0.6131
年齢
0.934
0.864
～
1.010
0.0874
透析歴
1.018
0.939 ～ 1.103
0.6711
機械弁
0.465
0.103 ～ 2.096
0.3189
Warfarin
0.532
0.100 ～ 2.844
0.5320
大動脈弁狭窄症
0.352
0.086
～
0.3520
1.446
出血の発生率

非透析患者

1.20～1.60% /人年


0.36% /人年 (22 cases/ 6180 patients-year)


Chan et. al: JTCS 2010;140:1053-8
Aupart MR et.al: J Heart Valve Dis. 2006 Nov;15(6):768-75
0.5% per/人年 (70歳以下、機械弁、当院)

透析患者
 4.4% /人年(本研究)

非透析患者よりも3～10倍の出血の発生率
脳梗塞の発生率

非透析患者
 0.7% /人年(70歳以下、機械弁、当院)

透析患者
 1.1% /人年(本研究)

透析患者と非透析患者の間に脳梗塞の発生率
に大きな差はなさそう。
DISCUSSION

PT-INRの変動は非透析患者と比較すると有意差を
もって透析患者の方が大きい

Phelan PJ et al: Clin Nephrol. 2011;75(3):204-11

透析患者は非透析患者よりも弁置換術後にし出血
を来たすリスクが高く、透析患者にとって出血を
生じること自体が生命の危険を伴う

透析患者は非透析患者と比較し脳梗塞を生じるリ
スクはほぼ同等である

大動脈弁置換術を行った透析患者はワーファリン
による抗凝固療法をマイルドに行ったほうがよい
と考えられる
結語

透析患者は大動脈弁置換術後に出血を生
じるリスクは4.8%/人年であり、これは非
透析患者の3～10倍の危険性となる。
大動脈弁置換術後の透析患者にとって出
血は生命の予後を大きく左右する事象で
ある
 大動脈弁置換術後の透析患者の脳梗塞の
発生率は非透析患者の発生率と変わらな
い
 大動脈弁置換術後の透析患者はマイルド
な抗凝固療法にすべきである。


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