（様式第４号） 申請年月日 年 月 受診機関名 事業所で働く女性の子宮頸がん、乳がん検診の自己負担額について、 １検診１人当たり上限２，０００円の割引を受けることができます。 ●申込事項 ◇受診予定人数 うち子宮頸がん検診 うち乳がん検診 人 人 人 ◇申込事業者 事業所名 住所 電話番号 担当者名 □下記要件を確認し、検診を申込みます。 ※検診費用の割引を受けた場合、県ＨＰへの事業所名の公開について □同意する □同意しない ●要件 ・１事業所当たりの従業員数がおよそ１００人未満であること ・これまで県のがん検診補助事業によって補助を受けていないこと ・事業所全ての従業員に子宮頸または乳がん検診を受診するよう勧めること ・受診対象者は、平成２６年４月から現在まで、子宮頸または乳がん検診を受 診していない２０歳以上（子宮頸がん）、４０歳以上（乳がん）の女性であること ●本申込書の提出先 受診を希望する検診機関 ※その他お問い合わせ ご不明な点は下記までご連絡ください。 福井県健康増進課がん対策推進グループ ＴＥＬ：０７７６－２０－０３４９ 日
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