様式第２号（第５条関係） (記入例) 集団回収奨励金交付申請書 申請日 （宛先）伊勢崎市長 住 所 登録申請書の内容と ○○年 ○月○○日 〶372-0000 伊勢崎市伊勢崎町□－△ 団 体 名 伊勢崎小学校ＰＴＡ 相違がないよう ご注意ください。 代表者名 会長 環境 太郎 電話番号 0270-00-0000 ㊞ 参加人数 ○○人 次のとおり集団回収を実施しましたので、伊勢崎市集団回収奨励金交付要綱第５条 の規定により奨励金の交付を申請します。 ※ ㊞は朱 肉 で押 印（ｽﾀﾝﾌﾟ式 以 外の １．※申請金額 （内 訳）※ 円 紙 類 ものを使用）して下さい。 ㎏ ※訂正する場合は、二重線を引いて訂正 ※印の欄は、記入しないでください。 ２．実施年月日 ○○ ３．回収状況 ４．奨励金振込先 年 ○ 月 ○○ 印を押印して下さい（例 てい ㊞せい） 日 別紙明細書のとおり 金 融 機 関 名 伊勢崎銀行 本・支店名 伊勢崎支店 口座名義のフリガナは通帳 フ リ ガ ナ ｲｾｻｷｼｮｳｶﾞｯｺｳﾋﾟｰﾃｨｰｴｰ ｶｲﾁｮｳ ｶﾝｷｮｳ ﾀﾛｳ を開 いたページのカタカナ 口 座 名 義 人 伊勢崎小学校ＰＴＡ 会長 環境 太郎 をそのままご記入下さい。 口 座 番 号 （普通・当座）0000000 伊勢崎市集団回収奨励金交付要綱第６条第２項ただし書の規定により、集団回収奨 励金交付決定通知書兼確定通知書を省略することに同意しますか。□同意する □同意しない □ 同意する □ 同意しない を入れてください。 上記団体が集団回収を実施したことを確認しました。 ○○年 ○月 のどちらかへ必ずチェック ○○日 伊勢崎町 区環境指導員 氏 名 伊勢崎 一郎 行政区の環境指導員の方に署名押印をお願いして下さい。 ㊞
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