ＮＴＴ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入下さい。 専用回線ID ①お申込月日 年 ご住所 月 ②共同申込者 日 〒 有 ④共同ご契約者名 ③ご契約者名 お名前 ( ご住所 ・ ． ． ) 無 〒 お名前 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 ⑤品 ⑥回線数 目 ⑧開通希望日 ⑩端末機器の 品 名 年 起点 終点 月 日 （切替時間： T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( 時 ) T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( ) 有 ( ⑦分 岐 回線 分 ～ 時 印 ・ 無 箇所) 分） 無・有（起点・終点） 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま 点 □ お 客 様 □ 事 業 者 終 点 (レンタル･お買上げ) (品名： ) DSU □NTT DSU □お客さまDSU (レンタル･お買上げ) (品名： ) L B 取 付 □お客さま工事 支 障 あ り □ＩＤＦ荷札 □ＮＴＴレンタル 支 障 な し □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ □ＭＤＦジャンパ ビル 既設電話番号 TEL（ F ） － 事業所名 ご住所 〒 □お客さま工事 （ ） （ ） 支 障 あ り □ＭＤＦジャンパ 負担金支払状況 ビル 既設電話番号 TEL（ F ） － □ＩＤＦ荷札 事業所名（線端POI名） □ＮＴＴレンタル □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ ⑫ご 連 絡 先 収容取扱所等 □ＭＤＦ荷札 ■線端POI □ お 客 様 □ 事 業 者 □NTT DSU □お客さまDSU □ＭＤＦ荷札 □お客さま □線端POI □ 地 域 I P 負担金支払状況 DSU 工事区分 ご住所 〒 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） 配線区分 ⑪端末設備の設置場所 起 ⑨他回線との接続 A 事 務 担 当 事業所 T E L（ ） － B 端末施工会社 事業所 T E L（ ） － 工事の事前 ・完了連絡先 工 事 立 会 者 お名前 お名前 〔 A・ B・ C・ D ・ そ の 他 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所 T E L（ C 起点側 事業所 T E L（ ） － D 終点側 事業所 T E L（ ） － お名前 お名前 〕 お名前 ） － 事業所 T E L（ ） 支 障 な し ●納期回答先お客様Ｅ-mail － ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 ⑬毎月の請求書 （月額使用料） の送付先 ⑭施設設置 負担金及び 工事料金等 請求書の送 付先 ご住所 NTT分については、 ●●様経由のご請 工事希望日 起点側 月 求となります。 終点側 月 〒 お名前 部課名 TEL（ ご 請 求 方 法 ご住所 ） 日希望 日希望 － ●●様経由のご請 求となります。 〒 □月額使用料に合算 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ ） ） お名前 □随時請求 部課名 TEL（ ） － 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 高 速 ディジタル ⑮ご希望品目別 ( 6 4 k ～ 6 M ) 記 入 欄 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 ・無 〔 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 有 1.電話 ※詳細は記入 要領を参照 ください。 ＮＴＴ各社 処理欄 2.符号（ インタフェース 区 多重アクセス機能 分 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) □Iインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 □Yインタフェース 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 b/s） 3.FAX ） 4.その他（ 支店 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ ） ） ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 他事業者様担当者印 Ｎｏ． 支店 Ｎｏ． 支店 課 ＮＴＴ受付印 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 負 起 担 点 付金 替 先 終 点 部 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 担当者 ＴＥＬ ＮＴＴ専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 ①お申込月日 年 ご住所 ③ご契約者名 月 ②共同申込者 日 〒 お名前 品 回線数 年 月 回線 日 （切替時間： （新） 分 時 分 ～ TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： 終点 TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： 時 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 ） 無・有（起点・終点） （番号： ⑨他回線との接続 分） 配線区分 L B 取 付 □お客さま工事 支 障 あ り □IDF荷札 □NTTレンタル 支 障 な し □端末直前まで □NTTお買上げ 終 点 工事区分 ご住所 〒 □MDF荷札 既設電話番号 TEL（ F ） － 事業所名 ご住所 〒 □MDF荷札 ■線端POI ビル B 端末施工会社 工事の事前連絡先 事業所 T E L（ ） － （月額使用料） ） － 事業所 T E L（ ） － 工 事 立 会 者 お名前 お名前 〔 事業所 T E L（ ） □NTTレンタル □端末直前まで □NTTお買上げ 事業所 事業所 T E L（ ） － D 終点側 事業所 T E L（ ） － ） （ ） お名前 お名前 〕 ●納期回答先お客様Ｅ-mail － お名前 TEL（ ご 請 求 方 法 ご住所 ） － ●●様経由のご請 求となります。 〒 □月額使用料に合算 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ ） ） お名前 □随時請求 部課名 TEL（ ） － ＡＭ担当者 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 高 速 ディジタル (64k～6M) 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 有 2.符号（ (「連絡調整業務あり」の場合のみ） インタフェース 多重アクセス機能 DSU折り返し機能 □Iインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 部 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 □Yインタフェース 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ 区 ・無 〔□6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 1.電話 ※詳細は記入 要領を参照 ください。 ） NTT分については、 ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 ●●様経由のご請 工事希望日 求となります。 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ご住所 〒 部課名 ⑮ご希望品目 別記入欄 支 障 な し 起点側 T E L（ （ 支 障 あ り C － の送付先 ⑭施設設置 負担金及び 工事料金等 請求書の送 付先 □IDF荷札 お名前 A・ B・ C・ D・ そ の 他 故障時の連絡先（事業者様連絡先） ⑬毎月の請求書 既設電話番号 TEL（ F 事業所名（線端POI名） A 事 務 担 当 ⑫ご 連 絡 先 □お客さま工事 □MDFジャンパ 負担金支払状況 □ お 客 様 □ 事 業 者 収容取扱所等 □MDFジャンパ ビル 負担金支払状況 □ お 客 様 □ 事 業 者 無 印 ・ 無 箇所) ⑪端末設備の設置場所 起 点 □お客さま □線端POI □ 地 域 I P ・ 〒 □設置変更場所 □品目変更 □利用休止 □再利用 □契約者数の変更 □端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引 □その他（ ） □NTT (レンタル･お買上げ) □NTT DSU (レンタル･お買上げ) DSU □お客さまDSU (品名： ) □お客さま □NTT (レンタル･お買上げ) □NTT DSU (レンタル･お買上げ) DSU □お客さまDSU (品名： □お客さま ) （旧） 起点 有 ( 岐 ⑦変更内容 ⑩端末機器の 品 名 ． ． ) お客様番号 目 ⑥開通希望日 有 ④共同ご契約者名 ご住所 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く お名前 ださい。 専用回線ＩＤ ⑤変更する 回 線 ( 専 用 回 線 ID b/s） 分 3.FAX 4.その他（ (お客さま設置の場合に限ります) ） 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 支店 課 ） ） ※販売担当組織コード（8桁）の 記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ NTT専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 受 付 番 （ 号 . . ） ※太枠内のみご記入ください。 年 1 お申込月日 ○ ご住所 3 ご契約者名 ○ 月 日 2 共同ご契約者 ○ 4 共 ○ 同 ご契約者名 〒 お名前 年 月 日 品 □お客さま 事業所名 ビル F □線端POI ご連絡先 - - ご担当 ご住所 終点：B 事業所名 ■線端POI ビル ご連絡先 ※ご不明の際は、 N T T 専用 分岐1：C サービス営 業窓口にお □お客さま 問い合わせ ください。 □線端POI 分岐2：C - - F ご担当 ご住所 事業所名 ビル ご連絡先 - - F ご担当 ご住所 □お客さま 事業所名 ビル F □線端POI ご連絡先 ご住所 - - ご担当 〒 書 先 回 移行サービス名 設置区分 線 数 設 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 （ ） 休止 ご住所 時 分） 2線式 回線 4線式 回線 置 場 所 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〈お客様へ〉 他サービスへ移行する際、契約料及び工 事料が必要です。 お名前 ご連絡先 8 撤去前連絡 ○ 目 ●●様経由のご請 求となります。 7 休止票及び ○ 求 付 分～ 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 移行 希望 ご住所 6 解除をする ○ 時 － 端 末 設 置 の 設 置 場 所 起点：A 印 （切替時間： － お客さま番号 請 送 無 お名前 専 用 回 線 I D 線 ・ 〒 ※○ 2 の欄で有 の場合のみ ご記入くだ さい。 5 解除希望日 ○ 回 有 ご住所 － 要（ ○ 6 のA・B・C・D・その他 － お名前 TEL （ － － 「加入電話の設置希望」のお申し出につ きましては、加入電話等を設置する電話サ ービス取扱所で別に手続きが必要です。 ） へ連絡）・否 なお、「利用休止」をご希望の場合には、 上記をご記入いただくことにより該当の電 話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、 お客さまご要望等欄にその旨をご記入くだ さい。 9 お客さま ○ ご要望等 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） NTT各社 処理欄 部 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 課 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ ） ） ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 担当者 ＴＥＬ ＮＴＴ ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 年 ③申込者名 ご住所 月 〒 ④共 同 ご契約者名 ご住所 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 ⑤品 目 有 ②共同申込者 日 （ 受 付 番 号 ア ク セ ス 区 間 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） □シングル ・ Ｍｂ/ｓ メガリンク □タイプ１ □タイプ２ 度 回線内速度設定 □有 ・□無 端末回線 重 有 無 終 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） ｍ) ] □ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ □ □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 有 無 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 ⑨ 他回線との接続 無･有（ 音 声 ） 分） データ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ⑩端末機器の 起 ・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 品名・機能 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） 点 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： ） □MDF荷札 既設電話番号 TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 ご住所 終 F □端末直前まで 〒 □MDF荷札 点 ■線端POI ビル － □IDF荷札 ⑫ご連絡先 □端末直前まで A 事務担当 B 端末施工会社 工事の事前・ 完了連絡先 お名前 ） お名前 ） － A・B・C・D・その他（ 事業所 TEL 故障時の連絡先（事業者様連絡先） ⑬月額使用料 の送付先 ご住所 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 － － 事業所 T E L（ 〒 お名前 （ ） （ ） □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ お名前 ） － ） － お名前 ＡＭ担当者 （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ）へ連絡 ） － 部 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 支店 課 ＴＥＬ（ ＦＡＸ（ ） ） ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 ） TEL（ ご 請 求 方 法 ご住所 ⑭工事料金等 請求書の送 □月額使用に合算 付先 お名前 □随時請求 □NTTﾚﾝﾀﾙ ＮＴＴ分について は、●●様経由の ご請求となります。 部課名 ⑮お客さま ご要望等 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 － □お客様設置 □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） 事業所名 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 工事区分 〒 ビル ｻﾌﾞﾊﾟｽ □無 □MDFジャンパ □ お 客 さま □線端PO I □地域IP ＶＰ番号（※） ﾒｲﾝﾊﾟｽ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ 終 ・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V ・端末機器（接続機器名・製造会社名） ） 点 （ ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑪端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） ご住所 回線 注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 起 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し）□ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ ⑧開通希望日 点 ⑥回線数 用 速 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 起 無 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 多 ⑦長期継続利用割引 ） 印 □デュアル □エクストラ 利 . 〒 ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 □タイプ１ □タイプ２ . 専用 回線 ID 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 【ＮＴＴ東日本】 〒 ＮＴＴ受付印 ●●様経由のご請 求となります。 部課名 ●納期回答先お客様Ｅ-mail － TEL（ 工事希望日 起点側 終点側 月 月 ） － 日 日 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ NTT ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 年 ③申込者名 ご住所 月 〒 ⑤変 更・解 除する 回線 ご住所 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 ・ ） 無 〒 印 □デュアル □エクストラ □タイプ1 □タイプ2 □シングル □タイプ1 □タイプ2 利 回線内速度設定 用 メガリンク 速 Ｍｂ/ｓ 端末回線 多 重 度 起 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 点 □2芯式（SS） □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ ﾕｰｻﾞｰ網IF □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ ア ク セ ス 区 間 . お客様番号 専用回線ID 品 目 等 有 ④共 同 ご契約者名 お名前 ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 . 専用 回線 ID ②共同申込者 日 （ 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 【ＮＴＴ東日本】 終 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ □有・□無 ＶＰ番号（※） ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ 有 無 有 無 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ⑥変更･解約 内 容 □ 変更 □設置場所変更 □長期継続割引 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ □回線内速度変更 □ 解除 ） 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 【新】 ⑦変更解除希望日 □端末機器の変更 その他（ ） 【旧】 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ⑧端末機器の 起 ・□ＯＮＵ 使用電圧 終 ・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 品名・機能 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） （ ） 点 点 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 工事区分 ⑨端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 起 点 □ お 客 さま □線端PO I □地域IP 終 点 ご住所 〒 □MDF荷札 ビル □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 □端末直前まで ご住所 □MDF荷札 〒 ■線端POI ビル □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 ⑩ご連絡先 事務担当 B 端末施工会社 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 ） － ） － 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 お名前 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（ 事業所 TEL 故障時の連絡先 事業所 TEL の送付先 ご住所 □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ A・B・C・D・その他（ 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ － ） － お名前 － ）へ連絡 － お名前 － ）へ連絡 〒 ＮＴＴ分について は、●●様経由の ご請求となります。 お名前 T ご 請 求 方 法 □月額使用に合算 □随時請求 ご住所 E L（ ） (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 部 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 支店 課 ＴＥＬ ＦＡＸ ＮＴＴ受付印 － 〒 ●●様経由のご請 求となります。 お名前 部課名 T ⑬お客様 ご要望等 ） ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 部課名 ⑫工事料等請求 書の送付先 （ ＡＭ担当者 お名前 － ） □NTTﾚﾝﾀﾙ お名前 ） （ □お客様設置 □端末直前まで A ⑪月額使用料 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 ●納期回答先お客様Ｅ-mail E 工事希望日 起点側 終点側 L（ 月 月 ） － 他事業者様担当者印 日 日 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 担当者 ＴＥＬ
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