ＮＴＴ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入下さい。 専用回線ID ①お申込月日 年 ご住所 月 ( ②共同申込者 日 〒 有 ご住所 ④共同ご契約者名 ③ご契約者名 お名前 ・ ． ． ) 無 〒 お名前 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 ⑤品 ⑥回線数 目 ⑧開通希望日 ⑩端末機器の 品 名 年 起点 終点 月 日 （切替時間： T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( 時 ) T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( ) 有 ( ⑦分 岐 回線 分 ～ 時 印 ・ 無 箇所) 分） 無・有（起点・終 点） 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま 点 □ お 客 様 □ 事 業 者 終 点 (レンタル･お買上げ) (品名： ) DSU □NTT DSU □お客さまDSU (レンタル･お買上げ) (品名： ) 配線区分 □お客さま工事 支 障 あ り □ＩＤＦ荷札 □ＮＴＴレンタル 支 障 な し □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ □ＭＤＦジャンパ ビル 既設電話番号 TEL（ F ） － 事業所名 ご住所 〒 □お客さま工事 ビル 既設電話番号 TEL（ F ） － □ＩＤＦ荷札 事業所名（線端POI名） A 事 務 担 当 事業所 T E L（ ） － B 端末施工会社 事業所 T E L（ ） － 工事の事前 ・完了連絡先 （月額使用料） の送付先 ⑭施設設置 負担金及び 工事料金等 請求書の送 付先 工 事 立 会 者 お名前 お名前 C 起点 側 終点 側 D 事業所 （ ） □ＮＴＴレンタル 事業所 T E L（ ） － 事業所 T E L（ ） － ） お名前 〕●納期回答先お客様Ｅ-mail － 事業所 T E L（ 支 障 な し お名前 お名前 〔T E L（ A・ B・ C・ D ・ そ の 他 故障時の連絡先（事業者様連絡 先） ご住所 ） 支 障 あ り □ＭＤＦジャンパ □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ ⑬毎月の請求書 （ □ＭＤＦ荷札 負担金支払状況 ⑫ご 連 絡 先 収容取扱所等 □ＭＤＦ荷札 ■線端POI □ お 客 様 □ 事 業 者 □NTT DSU □お客さまDSU 工事区分 ご住所 〒 □お客さま □線端POI □ 地 域 I P 負担金支払状況 DSU L B 取 付 ⑪端末設備の設置場所 起 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） ⑨他回線との接続 ） － ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 NTT分については、 ●●様経由のご請 工事希望日 起点側 月 求となります。 終点側 月 〒 お名前 部課名 ） TEL（ ご 請 求 方 法 ご住所 日希望 日希望 － ●●様経由のご請 求となります。 〒 □月額使用料に合算 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ ） ） お名前 □随時請求 部課名 TEL（ ） － 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 高 速 ディジタル (64k～150M) 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 有 ・無 〔□6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 ⑮ご希望品目別 記 入 欄 ※詳細は記入 要領を参照 ください。 1.電話 2.符号（ 多重アクセス機能 分 □Iインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 □Yインタフェース 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 b/s） 3.FAX DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 有 ・ 無 有 ・ 無 ） 4.その他（ 端末設備の特性（NTTがDSUを設置する場合にのみ記入） 起点 同 期 ST1 ST2 RT 終点 ST1 ST2 RT インタフェース モード X V ER CDL X V ER CDL R S 要・否 要・否 D R 部 支店 課 担当者 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ ＮＴＴ受付印 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 符 号 品 目 (2400b/s以 上の品目) ＮＴＴ各社 処理欄 インタフェース 区 DSU折り返し機能 CDL (お客さま設置の場合に限ります) 有 ・ 無 有 ・ 無 要・否 要・否 要・否 要・否 負 担 付金 替 先 起 点 Ｎｏ． 支店 終 点 Ｎｏ． 支店 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ ） ） ＮＴＴ専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 ①お申込月日 年 ご住所 ③ご契約者名 月 ②共同申込者 日 〒 お名前 品 回線数 年 月 回線 日 （切替時間： （新） 分 時 分 ～ （旧） 起点 TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： 終点 TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： 有 ( 岐 ⑦変更内容 ⑩端末機器の 品 名 時 終 点 ⑨他回線との接続 配線区分 L B 取 付 □お客さま工事 支 障 あ り □IDF荷札 □NTTレンタル 支 障 な し □端末直前まで □NTTお買上げ 工事区分 □MDF荷札 既設電話番号 TEL（ F ） － 事業所名 ご住所 〒 □MDF荷札 ビル 既設電話番号 TEL（ F ） － 事業所名（線端POI名） B 端末施工会社 工事の事前連絡先 事業所 T E L（ ） － 事業所 T E L（ ） － 工 事 立 会 者 お名前 お名前 C D 事業所 T E L（ （ ） （ ） 支 障 あ り 支 障 な し 事業所 T E L（ ） － お名前 事業所 T E L（ ） － お名前 〕●納期回答先お客様Ｅ-mail ） － NTT分については、 ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 ●●様経由のご請 工事希望日 求となります。 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 お名前 部課名 TEL（ ご住所 □NTTお買上げ － ご住所 〒 ご 請 求 方 法 □NTTレンタル □端末直前まで お名前 ） の送付先 ⑭施設設置 負担金及び 工事料金等 請求書の送 付先 □IDF荷札 起点 側 終点 側 事業所 〔T E L（ A・ B・ C・ D・ そ の 他 故障時の連絡先（事業者様連絡 先） （月額使用料） □お客さま工事 □MDFジャンパ A 事 務 担 当 ⑬毎月の請求書 収容取扱所等 □MDFジャンパ ビル 負担金支払状況 ⑫ご 連 絡 先 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） 無・有（起点・終 点） □設置変更場所 □品目変更 □利用休止 □再利用 □契約者数の変更 □端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引 □その他（ ） □NTT (レンタル･お買上げ) □NTT DSU (レンタル･お買上げ) DSU □お客さまDSU (品名： ) □お客さま □NTT (レンタル･お買上げ) □NTT DSU (レンタル･お買上げ) DSU □お客さまDSU (品名： □お客さま ) ■線端POI □ お 客 様 □ 事 業 者 無 印 分） ご住所 〒 負担金支払状況 □ お 客 様 □ 事 業 者 ・ 〒 ・ 無 箇所) ⑪端末設備の設置場所 起 点 □お客さま □線端POI □ 地 域 I P ． ． ) お客様番号 目 ⑥開通希望日 有 ④共同ご契約者名 ご住所 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く お名前 ださい。 専用回線ＩＤ ⑤変更する 回 線 ( 専 用 回 線 ID ） 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ － ●●様経由のご請 求となります。 〒 □月額使用料に合算 ） ） お名前 □随時請求 部課名 TEL（ ） － 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 高 速 ディジタル (64k～150M) ⑮ご希望品目 別記入欄 ※詳細は記入 要領を参照 ください。 有 インタフェース 区 ・無 〔□6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 1.電話 2.符号（ □Iインタフェース □Yインタフェース b/s） 多重アクセス機能 分 3.FAX DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 ） 4.その他（ 端末設備の特性（NTTがDSUを設置する場合にのみ記入） 起点 同 期 ST1 ST2 RT 終点 ST1 ST2 RT インタフェース X V モード ER CDL X V ER CDL R S 要・否 要・否 D R 要・否 要・否 部 支店 課 担当者 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ ＮＴＴ受付印 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 符 号 品 目 (2400b/s以 上の品目) ＮＴＴ各社 処理欄 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 DSU折り返し機能 CDL 要・否 要・否 (お客さま設置の場合に限ります) 有 ・ 無 有 ・ 無 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ ） ） NTT専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 受 付 番 （ 号 . . ） ※太枠内のみご記入ください。 年 1 お申込月日 ○ ご住所 3 ご契約者名 ○ 月 日 2 共同ご契約者 ○ 4 共 ○ 同 ご契約者名 〒 お名前 年 月 日 品 □お客さま 事業所名 ビル F □線端POI ご連絡先 - - ご担当 ご住所 終点：B 事業所名 ■線端POI ビル ご連絡先 ※ご不明の際は、 N T T 専用 分岐1：C サービス営 業窓口にお □お客さま 問い合わせ ください。 □線端POI 分岐2：C - - F ご担当 ご住所 事業所名 ビル ご連絡先 - - F ご担当 ご住所 □お客さま 事業所名 ビル F □線端POI ご連絡先 ご住所 - - ご担当 〒 書 先 移行サービス名 設置区分 線 数 設 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 （ ） 休止 ご住所 時 2線式 回線 4線式 回線 置 場 所 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〈お客様へ〉 他サービスへ移行する際、契約料及び工 事料が必要です。 お名前 ご連絡先 8 撤去前連絡 ○ 回 ●●様経由のご請 求となります。 7 休止票及び ○ 求 付 目 分～ 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 移行 希望 ご住所 6 解除をする ○ 時 － 端 末 設 置 の 設 置 場 所 起点：A 印 （切替時間： 分） － お客さま番号 請 送 無 お名前 専 用 回 線 I D 線 ・ 〒 ※○ 2 の欄で有 の場合のみ ご記入くだ さい。 5 解除希望日 ○ 回 有 ご住所 － 要（ ○ 6 のA・B・C・D・その他 － お名前 TEL （ － － 「加入電話の設置希望」のお申し出につ きましては、加入電話等を設置する電話サ ービス取扱所で別に手続きが必要です。 ） へ連絡）・否 なお、「利用休止」をご希望の場合には、 上記をご記入いただくことにより該当の電 話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、 お客さまご要望等欄にその旨をご記入くだ さい。 9 お客さま ○ ご要望等 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 部 NTT各社 処理欄 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 課 担当者 ＴＥＬ （ ＦＡＸ （ ） ） 担当者 ＴＥＬ ＮＴＴ ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （□メガリンク／□シェアリンク） 年 ③申込者名 ご住所 月 〒 ④共 同 ご契約者名 ご住所 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 ⑤品 目 有 ②共同申込者 日 ア ク セ ス 区 間 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） （メガリンクのみ） □シングル メガリンク ・ Ｍｂ/ｓ 用 シェアリンク 【起点⇒終点】ＰＣＲ 速 【終点⇒起点】ＰＣＲ 度 回線内速度設定 □タイプ１ □タイプ２ ） □有 ・□無 無 印 □デュアル □エクストラ 利 . 〒 ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 □タイプ１ □タイプ２ . 専用 回線 ID 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 （ 受 付 番 号 ⑥回線数 回線 Ｍｂ/ｓ・ｍＣＲ Ｍｂ/ｓ Ｍｂ/ｓ・ｍＣＲ Ｍｂ/ｓ 注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 端末回線 ＶＰ番号（※） ＶＣ番号 重 ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ ｼｪｱﾘﾝｸのみ 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 多 起 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し）□ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ 有 無 終 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） ｍ) ] □ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ □ □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 有 無 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ ⑦長期継続利用割引 ⑧開通希望日 年 ⑨AAL（EDP） ｼｪｱﾘﾝｸのみ 月 日（切替時間： □ＡＡＬ１～４ ・ 時 分～ 時 分） ⑩ 他回線との接続 無･有（ 音 声 ） □ＡＡＬ５（EDP：□ON・□OFF） データ □無 □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： ） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ ⑪端末機器の 起 終 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 品名・機能 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） ） 点 点 （ ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 起 ご住所 点 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □ お 客 さま □線端PO I □地域IP ビル 既設電話番号 TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 ご住所 終 F □端末直前まで 〒 □MDF荷札 点 ■線端POI ビル － □IDF荷札 ⑬ご連絡先 □端末直前まで A 事務担当 B 端末施工会社 工事の事前・ 完了連絡先 お名前 ） お名前 ） － A・B・C・D・その他（ 事業所 TEL 故障時の連絡先（事業者様連絡 先） ⑭月額使用料 の送付先 ご住所 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 － － 事業所 T E L（ 〒 お名前 ） TEL（ ご 請 求 方 法 ご住所 ⑮工事料金等 請求書の送 □月額使用に合算 付先 お名前 □随時請求 □NTTﾚﾝﾀﾙ 〒 ） （ ） □NTTﾚﾝﾀﾙ お名前 ） － ） － お名前 ＡＭ担当者 （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ）へ連絡 ） － 部 支店 課 担当者 ＴＥＬ（ ＦＡＸ（ ＮＴＴ受付印 － ●●様経由のご請 求となります。 部課名 ●納期回答先お客様Ｅ-mail （ □お客様設置 ＮＴＴ分について は、●●様経由の ご請求となります。 部課名 ⑯お客さま ご要望等 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 － □お客様設置 □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） 事業所名 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 工事区分 ⑫端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） TEL（ 工事希望日 起点側 終点側 月 月 ） － 日 日 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ ） ） NTT ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （□メガリンク・□シェアリンク） 年 ③申込者名 ご住所 月 〒 ⑤変 更・解 除する 回線 . ） ご住所 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 ・ 無 〒 印 お客様番号 専用回線ID 品 目 等 有 ④共 同 ご契約者名 お名前 ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 . 専用 回線 ID ②共同申込者 日 （ 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 □デュアル □エクストラ 利 メガリンク Ｍｂ/ｓ 回線内速度設定 □有・□無 用 シェ （メガリンクのみ） □タイプ1 速 【起点⇒終点】PCR Ｍｂ/ｓ・ｍCR Ｍｂ/ｓ 端末回線 ＶＰ番号（※） ＶＣ番号 アリ □タイプ2 度 ンク 重 ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ ｼｪｱﾘﾝｸのみ □シングル 【終点⇒起点】PCR Ｍｂ/ｓ・ｍCR Ｍｂ/ｓ 多 起 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 点 □2芯式（SS） □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ 有 ﾕｰｻﾞｰ網IF □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ 無 終 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 有 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ 無 ア ク セ ス 区 間 □タイプ1 □タイプ2 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ⑥変更･解約 内 容 □ 変更 □設置場所変更 □長期継続割引 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ □回線内速度変更 □ 解除 ） 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 【新】 ⑦変更解除希望日 □端末機器の変更 その他（ ） 【旧】 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ ⑧端末機器の 起 終 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣー４８V 品名・機能 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） （ ） 点 点 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 工事区分 ⑨端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 起 点 □ お 客 さま □線端PO I □地域IP 終 点 ご住所 〒 □MDF荷札 ビル □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 □端末直前まで ご住所 □MDF荷札 〒 ■線端POI ビル □MDFジャンパ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 ⑩ご連絡先 事務担当 B 端末施工会社 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 ） － ） － 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 お名前 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（ 事業所 TEL 故障時の連絡先 事業所 TEL の送付先 ご住所 □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ A・B・C・D・その他（ 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ － ） － お名前 － ）へ連絡 － お名前 － ）へ連絡 〒 ＮＴＴ分について は、●●様経由の ご請求となります。 お名前 部課名 ご 請 求 方 法 □月額使用に合算 □随時請求 ご住所 E L（ ） (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 部 支店 課 担当者 ＴＥＬ ＦＡＸ － 〒 ●●様経由のご請 求となります。 お名前 部課名 T ⑬お客様 ご要望等 ） ＮＴＴ受付印 T ⑫工事料等請求 書の送付先 （ ＡＭ担当者 お名前 － ） □NTTﾚﾝﾀﾙ お名前 ） （ □お客様設置 □端末直前まで A ⑪月額使用料 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 ●納期回答先お客様Ｅ-mail E 工事希望日 起点側 終点側 L（ 月 月 ） － 他事業者様担当者印 日 日 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 担当者 ＴＥＬ NTT ATM専用サービスお申込書（端末間伝送等機能用） 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （メガリンク・６００Ｍ） 年 ③申込者名 ご住所 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい お名前 ⑤ 品 目 月 ④共 同 ご住所 ご契約者名 〒 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ □デュアル □シングル ネット ワーク 区間 有 ②共同申込者 日 利 用 速 度 □タイプ１ □タイプ２ 起 点 ・ ） 無 〒 お名前 印 ６００Ｍｂ/ｓ メガリンク ⑦開通希望日 終 点 2芯式（SS） ＶＰ番号 ⑥回線数 2芯式（SS） 回線 ＶＰ番号 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ ⑥長期継続利用割引 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） 音 起 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 終 点 端末機器名 ⑨端末機器の 品名・機能 製造ﾒｰｶｰ名 （ □ 光出力値 ）（ ）（ OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 （ 点 声 製造ﾒｰｶｰ名 ） dB m （ ～ ）dB m □ 点 〒 □お客様設置 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 既設電話番号 F TEL（ ） □IDF荷札 － 〒 □NTTﾚﾝﾀﾙ （ ） （ ） □MDF荷札 ビル □お客様設置 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 □NTTﾚﾝﾀﾙ □端末直前まで A 事務担当 事業所 ＴＥＬ（ ） － B 端末施工会社 事業所 ＴＥＬ（ ） － C 起点側 お名前 工 事 立会者 お名前 D 終点側 事業所 ＴＥＬ（ ） － お名前 事業所 ＴＥＬ（ ） － お名前 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 故障時の連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 ⑫月額使用料 ご住所 ＡＭ担当者 〒 ＮＴＴ分について （「連絡調整業務あり」の場合のみ） は、●●様経由の 支店 ご請求となります。 の送付先 お名前 部 T ⑬ 工事料金等請 求書の送付先 ご 請 求 方 法 □月額使用に合算 □随時請求 課 担当者 部課名 ご住所 E L（ ） － ＴＥＬ（ ＦＡＸ（ 〒 ●●様経由のご請 求となります。 ＮＴＴ受付印 お名前 部課名 T NTT処理欄 ）dB m 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 □端末直前まで ■線端POI ⑭お客様 ご要望等 ～ ）dB m □MDF荷札 ビル ⑪ご連絡先 （ 工事区分 事業所名 ご住所 ）（ ～ 光入力値 OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 点 □ お 客 さま □線端PO I □地域IP ） 光出力値 ）（ ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） ご住所 □ＤＤＸ ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 端末機器名 ～ 光入力値 □無 □一般専用 □高速ディジタル □電話網（ 起点・終点 ） □ＩＳＤＮ（ 起点・終点 ） □自営端末設備 □その他（ ⑧ 他回線との接続 無･有（データ ） 終 . アクセス種別（本サービスは、２芯式シングルモード・ＳＭケーブルのみの提供となります。） アクセス 区間 起 . 専用 回線 ID 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 （ 受 付 番 号 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 工事希望日 起点側 終点側 E 月 月 L（ ） 日 日 － 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ ） ） NTT ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （メガリンク・６００Ｍ） 年 ③申込者名 ご住所 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい 月 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 □デュアル □シングル 起 点 利 用 速 度 □タイプ１ □タイプ２ 2芯式（SS） □ 変更 ⑥変更・ 解約内容 年 点 終 点 ＶＰ番号 □設置場所変更 □長期継続割引 〒 印 2芯式（SS） 月 日（切替時間： 時 製造ﾒｰｶｰ名 （ 分～ 時 ）（ ～ 光入力値 （ ～ OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 □端末機器の変更 終 点 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 製造ﾒｰｶｰ名 ） dB m （ ）dB m 光出力値 ）（ □ ）（ ～ 光入力値 （ OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 工事区分 □お客様設置 □IDF荷札 － □端末直前まで 〒 □NTTﾚﾝﾀﾙ （ ） （ ） □MDF荷札 ビル □お客様設置 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 既設電話番号 F TEL（ ） － □IDF荷札 事業所名 □NTTﾚﾝﾀﾙ □端末直前まで A 事務担当 事業所 ＴＥＬ（ ） － B 端末施工会社 事業所 ＴＥＬ（ ） － C 起点側 お名前 工 事 立会者 お名前 D 終点側 事業所 ＴＥＬ（ ） － お名前 事業所 ＴＥＬ（ ） － お名前 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 故障時の連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 ⑫月額使用料 の送付先 ご住所 〒 ＮＴＴ分について は、●●様経由の ご請求となります。 お名前 ご 請 求 方 法 □月額使用に合算 □随時請求 支店 課 担当者 ） TEL（ ⑬ 工事料金等請 求書の送付先 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 部 部課名 ご住所 〒 － ●●様経由のご請 求となります。 ＴＥＬ（ ＦＡＸ（ ＮＴＴ受付印 お名前 部課名 TEL（ NTT処理欄 ）dB m 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 既設電話番号 F TEL（ ） 事業所名 ■線端POI ⑭お客様 ご要望等 ～ ）dB m □MDF荷札 点 ⑪ご連絡先 □ 解除 □回線内速度変更 ） 端末機器名 〒 ビル ご住所 回線 分） 光出力値 ）（ ご住所 □ お 客 さま □線端PO I □地域IP ⑥回線数 ＶＰ番号 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 点 無 お名前 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 終 端末機器名 □ 起 ） 【旧】 ⑦開通希望日 ⑨端末機器の 品名・機能 ・ ６００Ｍｂ/ｓ メガリンク 【新】 起 . お客様番号 品 ネット 目 ワーク 等 区間 アク セス 区間 有 ④共 同 ご住所 ご契約者名 〒 . 専用 回線 ID ②共同申込者 日 専用回線ID ⑤変 更・解 除する 回線 （ 受 付 番 号 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 【ＮＴＴ東日本・ＮＴＴ西日本】 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 工事希望日 起点側 終点側 ） 月 月 － 日 日 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ ） ）
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