ユウ動物病院 セカンドオピニオン外来問診表 ユウ動物病院へようこそ！言葉を話せない動物に代わって、問診票にご記入ください。 初めにお読みください セカンドオピニオンとは、現在受けている治療や診断結果について他の獣医に意見を求め、今後の参考にしていただくことが目的です。 セカンドオピニオン外来はご相談やアドバイスが中心となり、治療や検査は行いません。 かかりつけの獣医師から診察内容、各種検査データ（血液検査、レントゲン、超音波、心電図など） 、薬の処方箋などの資料を提供していた だき、当院までお持ちください。 セカンドオピニオン外来は予約制となっております。お電話または受付にてご予約ください。 飼い主様の情報 フリガナ お名前 ご住所 ご連絡先 〒 − 電話番号 携帯電話 ペットの情報 お名前 性別 （ ）歳 オス・メス 生年月日 年 月 日 品種・毛色 セカンドオピニオン外来の目的 （複数選択可） □ 診断が正しいかどうか確認したい □ 診断内容について詳しく知りたい □ 現在の治療方針が適切かどうか確認したい □ 別の治療法があるかどうか確認したい □ 手術が必要かどうか確認したい □ これからの見通しを知りたい □ その他 詳しくお書きください 現在の病名や病状をお書きください 現在行っている治療や獣医に提案された治療法をお書きください ご記入ありがとうございました。問診票を受付へお渡しください。
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