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佐久総合病院の特徴
１９１０〜２００６
１９４５年に若月俊一
名誉総長が赴任して以来、
医療・保健・福祉活動を
通じ、地域へ貢献するこ
とを目標として活動して
きた。
佐久病院と臨床研修
 １９４８年（昭和２３年）
インターン指定病院となる
 １９６８年（昭和４３年）
臨床研修病院に指定される。
以後一貫してスーパーローテーション
方式を採用
 ２００４年（平成１６年）
現行の臨床研修制度が開始
当院のプログラムの目的
地域における第一線の医療と予防医学の
実践を最大の目標とする本病院の特色を理
解し、将来いずれの方向を目指すにしろ臨
床医としてプライマリケアに対処し得るた
めに基本的に必要な知識、技能および態度
の習得を目的とする。
佐久総合病院ホームページより
プログラムの特徴
 common diseaseの診断・治療を習得する
ために、2年間を通じ総合外来にて外来研修
を行う。
 救急外来での副当直を月に５〜６回行う。
 地域へ出て行くことを重視し、在宅ケア・
訪問診療、ヘルススクリーニング・検診活
動への参加など、院外での研修も積極的に
行う。
総合外来研修
 初診患者
３０〜５０名／日。
 主に研修医が初診患者の診療を担当する。
 指導医（３年目以上の医師）に相談して、
対応を検討する。
 １年目は段階的に研修：１ヶ月は見学➡そ
の後医療面接のみ➡医療面接・診察後に指
導医へ相談
 必要に応じて、専門科に紹介。あるいは再
診で経過観察も行う。
総合外来受診患者
 Common disease
上気道炎、胃腸炎、肺炎、喘息、心不全など
 原因不明の症状
不明熱、リンパ節腫脹、食欲不振など
 訴えが多岐におよぶ方
 当院に定期通院中で、急に具合が悪くなった方
 精神疾患が疑われる方
振り返りカンファレンス
 月〜金曜日、毎日午後開催。
 午前中に研修医が診察した症例を振り返る。
 司会は後期研修医もしくはスタッフが担当。
 臨床推論や bio-psyco-social model に基
づいた考察など、総合診療の理論背景につ
いても学ぶ。
外来研修の難しさ
 時間の制約が入院診療より大きい。
 医師ー患者関係の構築を短時間で行う必要がある。
 見逃した場合の、リカバリーが困難。
 一見軽症に見えて、重篤な疾患の事がある。
例）くも膜下出血、大動脈解離、悪性腫瘍など。
 「病気がない」方にも対応する必要がある。
例）TVの健康番組を見て、心配になって来院。
One Minute Preceptor
①
考えを述べさせる。(Get a commitment)
「どう思う？」「どうしたらいいと思う？」
②
根拠を述べさせる。(Probe for supporting evidence)
③
一般論を確認する。(Teach general rules)
④
できたことを褒める。(Reinforce what was done right)
⑤
間違いを正す。(Correct mistakes)
⑥
次に学ぶ事を見つける。(Identify next learning steps)
SNAPPS
 Summarize H & P
3分でプレゼン
 Narrow the differential
３つに絞る
 Analyze the differential
根拠を比較
 Probe the uncertainties
不明点を質問
 Plan management
プランを検討
 Select case-related self-study
宿題を決める
Wolpaw TM : SNAPPS: A Learner-centered Model for
Outpatient Education. Acad Med. 78(9) :893-898. 2003
Semantic qualifier
 鑑別診断を絞る上で有用な形容詞。
「高齢・若年」「急性・慢性」など
 「80歳の男性が、昨日から右ひざの痛みを訴えて
いる。右ひざには発赤・腫脹を伴っている。他の
関節には痛みはない。今までに同様の症状を何回
か繰り返している。」
高齢男性の、急性・再発性
単関節炎
Bio-psycho-social
model
 Biomedical model（生物医学モデル）に対比す
る疾患モデルとして提唱された。
 病いを「病因➡疾患」という直線的な因果関係で
はなく、生物・心理・社会的な要因のシステムと
して捉えようという提言。
Engel G : The need for a new
medical model : a challenge
for bio-medicine. Science.
196:129-136. 1977
患者中心の医療の方法
病い体験の把握
「か・き・か・え」を意識して話を聞く
解釈：原因に関する自身の理解や予測、
定もしくは心配している疾患など
期待：原因の追究？症状の緩和？その他？
感情：不安？抑うつ？後悔？それとも…？
影響：生活・仕事・家族などへの影響
想
外来研修を行うメリット
 外来研修でしか学べない事がある。
 救急外来の研修だけでは経験出来ない「継続性」。
 指導医が研修医から学ぶ事も多い。
 ゆっくり・しっかり話を聞いてもらえる。
➡
患者さんの満足につながる。
 研修医を集める「アピールポイント」になる。
➡ 病院の医師確保につながるかも？
研修医向け勉強会
 身体診察ワークショップ
講師：大阪医科大学
鈴木富雄先生
 感染症セミナー
講師：国立国際医療センター
大曲貴夫先生
 EBMワークショップ
講師：東京北社会保険病院
南郷栄秀先生
 環八ヶ岳クリニカル・カンファレンス
諏訪中央病院など多病院との症例検討会
OSCE
 研修医１年目の秋に OSCE を開催。
 OSCE のフィードバック終了後に、救急外
来１人立ちとなる。
 医師だけでなく、看護師・事務スタッフな
どが協力して模擬患者や評価者を分担。
 「研修医を病院全体で育てる」雰囲気があ
ることも重要。
スタッフ・後期研修医
募集しております！！
佐久総合病院ホームページ
http://www.sakuhp.or.jp/
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連絡先：
を掲載しています。
人材育成推進室
[email protected]

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