様式第１号（第７関係）
年
月
日
西東京市指定収集袋広告掲載申込書
西東京市長 あて
西東京市指定収集袋の広告の掲載に関する事務取扱要綱に基づき、次のとおり広
告案を添えて申し込みます。
店舗、事務所等名称
代表者職名・氏名
広
告
掲
載
申
込
者
担当者
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス
業種
掲載希望指定収集袋
広告内容
別紙のとおり
確約事項
申込みに当たっては、西東京市指定収集袋の広告掲載
に関する事務取扱要綱を遵守します。