請 求 書
平成 年 月 日
備南水道企業団企業長 様
所
在
地
商号又は名称
印
代表者職氏名
下記金額を請求します。
請求金額
十億
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
内訳
中 間
前払金
部分払
１ 請求区分
前払金
２ 契約年月日
平成 年 月 日
竣工払
３ 件 名
４ 請負金額
十億
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
億
千万
百万
十万
万
千
百
十
円
（うち取引に係る消費税及び
地方消費税の額）
５ 既受領額
６ 契約工期
７ 完成年月日
十億
着工（着手）
平成 年 月 日
完成（完了）
平成 年 月 日
平成 年 月 日