提出日：平成年月日希望票件名次期「健康情報提供サービス」の基本構想策定等委託営業種目格付等級・順位受付番号 ISO 9001 ISMS 認証ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾏｰｸ情報処理業務その他の業務委託等 ※ 「平成 27・28 年度東京都物品買入れ等競争入札参加資格」の情報を記入してください。「ISO9001」、「ISMS 認証」、「ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾏｰｸ」の欄は、取得しているものについて「〇」をしてください。 ○ 申込者所在地商号（名称）代表者名印 ○ 代理人所在地支店名等代理人名印 ※ 東京都から交付された受付票と同様に記入してください。代表者名で申し込む場合は、代表者名を記載の上、代表者印を押印してください。代理人名で申し込む場合は、代表者名及び代理人名を記載の上、代理人印を押印してください（代表者印は不要です。）。 ○ 連絡先担当者所属・氏名電話（メールアドレス（） FAX（））１「希望票」及び「過去３年間の実績報告書（第１号様式）」の受付期間平成２８年６月２９日（水）から平成２８年７月７日（木）まで（土日を除く）午前９時から午後５時まで（正午から午後１時を除く）２「希望票」及び「過去３年間の実績報告書（第１号様式）」の提出先東京都新宿区戸山三丁目１７番１号東京都戸山庁舎４階東京都職員共済組合事務局管理部財務課の受付カウンターに設置してある「希望票受付箱」に投函してください。なお、上記１の受付期間中「要求仕様書」の全文を当該受付カウンターで閲覧することができます。３注意事項（１）本件は、企画提案方式によるものです。（２）企画案提出に参加できる者は、指名を受けた者のみです。指名通知は指名した者に対してのみ行い、指名の連絡は平成２８年７月１２日（火）午前中の予定です。（３）希望票の提出があっても必ずしも指名されるとは限りません。また、指名しなかった希望者への連絡はいたしませんので、ご了承ください。（４）説明会は開催いたしません。