【様式第１号】 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 年 月 日 （あて先）八尾市長 所在地 法人・団体 名 称 代表者の氏名 印 公の施設に係る指定管理者の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 1 公の施設の名称及び所在地 名 所 ２ 在 称 八尾市営住宅 地 八尾市緑ヶ丘一丁目１１７番地の８ ほか 添付書類 □・ 指定期間に属する各年度における当該公の施設の管理に係る事業計画書及び収支予算書 □・ 法人にあっては、登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、その役員の役職名、氏名 及び住所を明記した書類並びにその代表者の住民票の写し） □・ 定款又はこれに準ずるものの謄本（法人以外の団体にあっては、これらに相当する書類） □・ 指定の申請の日の属する事業年度の直近２ヶ年度における財務諸表（財産目録、貸借対照 表及び損益計算書等をいう。）。ただし、指定の申請の日の属する事業年度に設立された法人 その他の団体にあっては、その設立時における財産目録とする。 □・ 指定の申請の日の属する事業年度における法人その他の団体の事業計画書及び収支予算書 □・ 組織及び運営に関する事項を記載した書類 □・ 現に行っている業務の概要を記載した書類 □・ 法人その他の団体及びその代表者が法人税又は所得税、消費税及び地方消費税、市町村民 税並びに固定資産税の滞納がないことを証明する書類 □・ 上記以外に募集要項に定める書類 ） 添付する書類にレ点を記入すること。 ※ ３ その他（ 担当者連絡先 担当者の氏名 （部 署 名） 住 連 絡 先 所 電話番号 Ｅ－mail 【様式第２号】 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 年 月 日 （あて先）八尾市長 共同企業体の名称 代表となる 所在地 法人・団体 名 称 代表者の氏名 印 公の施設に係る指定管理者の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 1 公の施設の名称及び所在地 名 所 ２ 在 称 八尾市営住宅 地 八尾市緑ヶ丘一丁目１１７番地の８ ほか 添付書類 □・ 指定期間に属する各年度における当該公の施設の管理に係る事業計画書及び収支予算書 □・ 法人にあっては、登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、その役員の役職名、氏名 及び住所を明記した書類並びにその代表者の住民票の写し） □・ 定款又はこれに準ずるものの謄本（法人以外の団体にあっては、これらに相当する書類） □・ 指定の申請の日の属する事業年度の前事業年度における財務諸表（財産目録、貸借対照表 及び損益計算書等をいう。）。ただし、指定の申請の日の属する事業年度に設立された法人そ の他の団体にあっては、その設立時における財産目録とする。 □・ 指定の申請の日の属する事業年度における法人その他の団体の事業計画書及び収支予算書 □・ 組織及び運営に関する事項を記載した書類 □・ 現に行っている業務の概要を記載した書類 □・ 法人その他の団体及びその代表者が法人税又は所得税、消費税及び地方消費税、市町村民 税並びに固定資産税の滞納がないことを証明する書類 □・ ※ その他（ 上記以外に募集要項に定める書類 ） 添付する書類にレ点を記入すること。 【様式第２号】 ３ 担当者連絡先 担当者の氏名 （部 署 名） 住 連 絡 先 所 電話番号 Ｅ－mail ４ 共同企業体構成団体表 所在地 名 構 成 団 体 称 代表者の氏名 印 担当者の氏名 連絡先 所在地 名 構 成 団 体 称 代表者の氏名 印 担当者の氏名 連絡先 所在地 名 構 成 団 体 称 代表者の氏名 担当者の氏名 連絡先 印 【様式第３号】 指定管理者指定申請書提出書類確認書 書類名 確認 備考 指定管理者指定申請書 様式第１号（手続条例施行規則 様式第１号） 単独の団体の場合 様式第２号（手続条例施行規則 様式第２号） 法人等概要書（様式自由） 共同企業体の場合 定款又はこれに準ずる書類（様式自由） 定款又はこれに準ずるものの謄本 上記に相当する書類 市営住宅等の管理に係る事業計画書（様式第４号） 法人 法人以外の団体 市営住宅等の管理に係る収支予算書（様式第５号） 宣誓書（様式第６号） 事業計画概要書（様式自由） Ａ４版用紙５～６枚程度 法人等に係る財務諸表（様式自由、以下は例示） 直近２ヵ年分 財産目録 貸借対照表 損益計算書 正味財産増減計算書 法人等の事業計画書（様式自由） 法人等の収支予算書（様式自由） 組織及び運営に関する事項を記載した書類（様式自由） 就業規則、個人情報保護規程、危機管理規程等 代表者の履歴が記載された書類（様式自由） 現に実施している業務の概要を記載した書類（様式自由） 税の滞納がないことを証明する書類 直近１ヵ年分 法人税 法人 所得税 法人 消費税及び地方消費税 法人 法人市町村民税 法人 固定資産税 法人 所得税 代表者 消費税及び地方消費税 代表者 市町村民税 代表者 固定資産税 代表者 市民税・府民税特別徴収税額の決定通知書（特別徴収義務者用）の写し 直近１ヵ年分 決定通知書の写し 特別徴収義務者ではない旨の書面（様式第７号） 障がい者の雇用状況が分かる書類 障害者雇用状況報告書 報告義務がない旨の書面（様式第８号） 監査結果の写し 監査等を受けている場合、直近のもの 【様式第４号】 指定管理者事業計画書 申請者名： （１） 施設運営の方向性 ① 管理運営の基本方針 ■施設の設置目的等を踏まえ、当該施設の管理業務を行っていくにあたっての基本方針に ついて具体的に記載してください。 【様式第４号】 ② 施設の平等な利用の確保 ■施設の平等な利用等についての考え方を記載してください。 【様式第４号】 ③ 人権尊重の考え方 ■人権尊重についての考え方、管理業務における具体的な取り組みについて記載してくだ さい。 【様式第４号】 ④ サービス向上を図るための具体的な手法 ■施設を管理運営するにあたり、入居者へのサービス向上を図るための具体的な方策につ いて記載してください。 【様式第４号】 （２） 施設活用の観点 ① 目標の設定 ■適正な管理運営の確保に関する目標や入居者・使用者に対するサービスの向上への取組に関 する目標を記載してください。 ■上記目標を達成するための具体的方策について記載してください。 【様式第４号】 ② 市内事業者育成の考え方 ■修繕や物品の調達等にあたっての市内事業者の活用方策について具体的に記載してくだ さい。 【様式第４号】 ③ 地域コミュニティの醸成 ■自治会等の自治活動への協力、支援について具体的な考え方、方策について記載してく ださい。 【様式第４号】 ④ 地域、関係団体等との連携 ■民生委員等の関係機関との協働、連携についての考え方を記載してください。 【様式第４号】 （３） 維持管理の観点 ① 効果的な施設の維持管理 ■修繕、補修等施設の維持管理に関して、24 時間 365 日の対応方法等について記載してく ださい。 【様式第４号】 （４） 危機管理体制 ② 事故・防犯・防災等の安全管理 ■自然災害、事件事故その他入居者の安全を脅かすような事態が発生した時の対応策、予 防策及び組織体制について具体的に記載してください。 【様式第４号】 （５）経費の効率性 ③ 収支計画書の適格性・実現可能性 ■別紙、様式第５号【収支予算書】を参照のこと。 【様式第４号】 ④ 施設の管理に係る経費 ■施設管理にかかる経費ついて、具体的な内容と方策について記載してください。 【指定管理業務のうち、外部委託する場合はその業務と見込金額も記入ください。】 【様式第４号】 （６） 管理運営体制 ① 安定的な運営が可能となる人的能力・体制 ■職員配置についての基本的な考え方を記載してください。 ■職員について雇用形態ごとの人数と担当する業務内容を次表に記載してください。 （資格、免許、技能等を有する職員を配置する場合は、資格、免許、技能等の名称と当該 職員が担当する業務内容を記載してください。） 職員数 雇用形態 担当する業務内容 常勤職員 人 パート（非常勤）職員 人 臨時職員（アルバイト） 人 上記以外の職員 （具体的に ） 計 人 人 ※常勤職員とは、１日７時間４５分、１週間３８時間４５分程度勤務する職員とします。 ■職員の人材育成についての考え方を記載してください。 【様式第４号】 ② 安定した財務基盤 ■当該施設の管理業務を行っていくために必要な経営資源についての考え方やそれらを確 保するための方策について記載してください。 ■貸借対照表、損益計算書等による経営状況、組織状況について説明してください。 【様式第４号】 ③ 類似施設の管理実績 ■類似施設の管理実績とその成果について、特にアピールできる内容等について記載して ください。 【様式第４号】 ④ 研修人材育成 ■管理運営に関する研修計画や人材育成の考え方について記載してください。 【様式第４号】 （７） その他の事項 ① 地域雇用等雇用創出の取り組み ■地域雇用や就職困難者等の雇用等についての考え方を記載してください。 【様式第４号】 ② 個人情報保護に対する考え方 ■個人情報保護やセキュリティ管理についての考え方、具体的な取り組みについて記載し てください。 【様式第４号】 ③ 環境への配慮や管理人、入居者等の要望等の反映 ■省エネルギー、リサイクルの推進などについての考え方や取り組みについて具体的に記 載してください。 管理人や入居者からの苦情や要望に対する具体的な対応策について記載してください。 【様式第５号】 市営住宅の管理に係る収支予算書 費 目 平成２９年度 平成３０年度 収 入 指定管理料 〇〇〇〇 収入計（Ａ） 人 件 費 給与 諸手当 社会保険料 〇〇〇〇 消耗品費 印刷製本費 光熱水費 支 委託料 出 使用料・賃借料 修繕費 備品購入費 保険料 〇〇〇〇 〇〇〇〇 公租公課 支出計 収支差額（Ａ－Ｂ） ※各経費については、税抜きの金額とする。 平成３１年度 合 計 【様式第６号】 宣 誓 書 下記の事項について、虚偽の申請ではないことを厳に宣誓いたします。 これらにおいて事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して八尾市が行う 一切の措置について異議申立てを行いません。 なお、応募資格等確認のため、八尾市が八尾警察署等の関係機関に照会することについて 承諾いたします。 （１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力 団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）であ る法人その他の団体（以下「法人等」という。）ではないこと。 （２）暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくな った日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）がその事業活動を支配 する法人等ではないこと。 （３）暴力団、暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団員等がその事業活動を支配する法人等 若しくはその構成員（以下「暴力団等」という。）の利益となる活動（暴力団等と取引 をし、又は暴力団等に資金等を供給し、若しくは便宜を供与する等積極的に暴力団等の 維持運営に協力し、又は関与することをいう。以下同じ。）を行う法人等ではないこと。 （４）暴力団等に暴力団対策法第２条第１号に規定する暴力的不法行為等（以下「暴力的不 法行為等」という。）を行わせた法人等ではないこと。 （５）暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用する法人等では ないこと。 （６）八尾市職員倫理条例（平成10年八尾市条例第24号。以下「職員倫理条例」という。） 第８条第１項の警告を受け、その警告の日から２年を経過しない法人等ではないこと。 （７）代表者、役員、支店長、営業所長その他の相当の地位にある者又はその事業活動を支 配している者（以下「代表者等」という。）のうちに次のいずれかに該当する者がある 法人等ではないこと。（当該法人等の代表者等が他の法人等の代表者等を兼ねる場合に おいて、当該他の法人等の他の代表者等のうちに次のいずれかに該当するものがあると きを含む。）。 ア）暴力団員等である者 イ）八尾市暴力団排除条例（平成25年八尾市条例20号）第２条第３号に規定する暴力団 密接関係者 ウ）暴力団等の利益となる活動を行う者 エ）暴力団等と社会的に不適切な交友関係（相手方が暴力団等であることを知りながら、 会食、遊技、旅行、スポーツ等を共にするような交友関係をいう。）を持つ者 オ）暴力団等に暴力的不法行為等を行わせた者 カ）暴力的不法行為等に関し禁錮（こ）以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は 執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者 【様式第６号】 キ）暴力的不法行為等に関し逮捕され、又は勾留された日から５年を経過しない者（カ に該当しない者で、その者から聴取した事項又は調査により判明した事実に基づきそ の者に犯罪があると思料するに至ったものであって、その者が代表者等である法人等 では指定管理者による公の施設の適正な管理を確保する上で重大な支障を生ずると認 めるものに限る。） ク）職員倫理条例第８条第１項の警告を受け、その警告の日から２年を経過しない者 （８）代表者等が成年被後見人、被保佐人若しくは民法の一部を改正する法律（平成11年法 律第149号）附則第３条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又 は破産者で復権を得ないものである法人等ではないこと。 （９）その法人等又はその代表者等が法人税若しくは所得税、消費税及び地方消費税、市町 村民税又は固定資産税を滞納している法人等ではないこと。 （10）市長、副市長、市議会の議員、教育委員会、選挙管理委員会若しくは公平委員会の委 員、監査委員若しくは農業委員会若しくは固定資産評価審査委員会の委員又はこれらの 者の親族（配偶者、父母及び子に限る。）が代表者等である法人等ではないこと。ただ し、市長、副市長、教育委員会、選挙管理委員会及び公平委員会の委員、監査委員並び に農業委員会及び固定資産評価審査委員会の委員が代表者等である市が資本金その他こ れに準ずるものを出資している法人にあっては、この限りでない。 （11）八尾市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例（平成16年八尾市条例第 22号）第11条第１項又は第２項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から５ 年を経過しない法人等ではないこと。 （12）地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４に規定するものに該当する法人 等ではないこと。 （13）応募の受付期限日から起算して過去２年間において、業務を行う上で関係法令に違反す るような不正又は不誠実な行為やその他の犯罪を行ったことのある法人等ではないこと。 （14）応募の受付期限日において、会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成 11年法律第225号）等の規定に基づく更生又は再生手続きをしている法人等ではないこと。 平成 年 月 日 （あて先）八尾市長 所在地 法人名 代表者の氏名 印 【様式第７号】 特別徴収義務者でないこと等の報告書 平成 年 月 日 （あて先）八尾市長 所在地 法人・団体 名称 代表者の氏名 印 当社は、申請日現在において、八尾市を含む大阪府下市町村の特別徴収義務者ではあり ません。 なお、今後、八尾市における市民税・府民税の特別徴収義務が発生した場合におきまし ては、特別徴収を開始することを誓約いたします。 ※（特別徴収未実施の場合）下記と入れ替え 当社は、申請日現在において、八尾市における市民税・府民税の特別徴収義務者 ですが、特別徴収は未実施となっております。 ただし、次年度からの特別徴収開始を市民税課において誓約しています。 市民税課確認印 【様式第８号】 障害者雇用状況報告書 平成 年 月 日 （あて先）八尾市長 所在地 法人・団体 名称 代表者の氏名 印 当社は、申請日現在において、常用労働者数が「障害者の雇用の促進等に関する法律」 の雇用義務制度の規定人数には達しておりません。 従いまして、管轄されている公共職業安定所への障害者雇用状況の報告義務がないこと を申し添えます。 【様式第９号】 平成 年 月 日 （あて先）八尾市長 所 在 地 法人・団体名 担 当 者 所属 氏名 連 絡 先 TEL FAX E-mail 八尾市営住宅等指定管理者現地説明会参加申込書 八尾市営住宅等指定管理者現地説明会への参加を、下記のとおり申し込みます。 記 参加者 所 属 ・ 役 職 氏 名 参加希望日（いずれかの日に○を記入してください） 【第１回】 平成28年７月12日（火） 【第２回】 平成28年７月14日（木） ※ 参加人数は、１法人等につき２名以内とします。 ※ 平成28年７月11日（月）午後５時までにこの申込書を電子メール又はＦＡＸで提出す ること。 現地説明会参加申込書提出先 〒581-0003 八尾市本町一丁目１番１号 八尾市 建築部 住宅管理課 TEL (072) 924－3858 FAX (072) 924－2301 E-mail jyuukan＠city.yao.osaka.jp 【様式第 10 号】 質 問 書 平成 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 法人・団体名 資料名 ページ 項目名 【質問内容】 部署名： 担当者 氏 名： 及び 電 話： 連絡先 ＦＡＸ： E-mail： ・資料名には、①募集要項、②仕様書、③施設の内容、④その他 の数字を記入すること。 ・①募集要項、②仕様書に関する質問の場合は、必ず掲載ページ、項目を記入すること。 ・質問内容は、要点を簡潔に記載すること。 ・この質問票は必ず電子メール又はＦＡＸで送付すること。
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