入 院 時 連 携 シ ー ト （ 居宅介護支援事業所・地域包括→病院・診療所 ） 作成日 年 月 日 様 以下の情報は、利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています。詳細な情報については、別添資料等をご覧下さい。 基本情報 フリガナ 男 氏名 女 〒 - 明治 大正 昭和 電話 番号 住所 年 月 日生（ 歳） （ ） － 入院前 □在宅 □施設入所（ □特養 □老健 □他 ）（施設名 ） の状況 氏 名 続 柄 住 所 ・ 連 絡 先 緊急 連絡先 （ ） － 医療保 □医療保険（ ） □生活保護（担当者： ） 険情報 現在受診中の病院・医院等 ・ 未実施 実施 医療機関 主治医名 電話 名 医療機関 医師氏名 電話 名 医療機関 医師氏名 電話 名 傷病名 (生活機能の低下の原因となった傷病名等) （※平成 年 月 日作成 主治医意見書より転記） 今回の入院に関し、主治医（介護保険医師意見書記載医師）への連絡の実施について ・・・・・・ 等 ADL情報（ 月 日現在） 食事 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助 家族関係等 ☆キーパーソン 排泄 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助 ADL等 状況 家族 構成図 更衣 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助 歩行 □つかまらず可 □見守り □できない 移乗 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助 介護保険等情報 要 介 護 度 要支援 1 2 要介護 1 2 3 4 5 有 効 期 間 申請中 年 月 日～ 年 月 日 介 護 保 険 サ ー ビ ス 利 用 状 況 訪問介護 訪問看護 通所介護 通所リハビリ 短期入所 福祉用具貸与 他（ ） 特記事項 退院に向けてのお願い １） 退院が決まり次第、ご連絡を頂ければ幸いです。 事業所名 担当ケアマネジャー等 2） 必要時、退院時カンファレンスへ御協力お願いします。 電話番号 （ ） － 3） 退院時、看護サマリー等の情報提供をお願いします。 ＦＡＸ番号 （ ） － 三重県介護支援専門員協会松阪支部統一様式
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