問診票(がんを発症されていない方用)

がんを発症されていない方用
質問内容
お名前
性別;女・男
年齢 歳
生年月日; 年 月 日
チェック項目
1 家系内にBRCA1/2の変異が知られている。
2 一方の家系に1人または2人に併せて2つの原発性乳がんがある。
3 一方の家系に卵巣がんの患者が1人以上いる
4 第一度、または第二度近親者に45歳以下の乳がん患者がいる。
一方の家系に乳がんと以下の1つ以上の悪性疾患集積している。
5 膵がん、前立腺がん、肉腫、副腎皮質がん、メラノーマ、大腸がん、
子宮体がん、脳腫瘍、甲状腺がん、腎がんなど
6
男性乳がん(発症年齢は問いません)の家族歴がある
★血縁者とは、血のつながりのあるご家族のことです。配偶者の家系は含みません。
空欄に✓をつけてください。
いいえ
はい