がんを発症されていない方用 質問内容 お名前 性別;女・男 年齢 歳 生年月日; 年 月 日 チェック項目 1 家系内にBRCA1/2の変異が知られている。 2 一方の家系に1人または2人に併せて2つの原発性乳がんがある。 3 一方の家系に卵巣がんの患者が1人以上いる 4 第一度、または第二度近親者に45歳以下の乳がん患者がいる。 一方の家系に乳がんと以下の1つ以上の悪性疾患集積している。 5 膵がん、前立腺がん、肉腫、副腎皮質がん、メラノーマ、大腸がん、 子宮体がん、脳腫瘍、甲状腺がん、腎がんなど 6 男性乳がん(発症年齢は問いません)の家族歴がある ★血縁者とは、血のつながりのあるご家族のことです。配偶者の家系は含みません。 空欄に✓をつけてください。 いいえ はい
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