問診票（がんを発症された方用）

がんを発症された方用
質問内容
お名前
性別；女・男
年齢　歳
生年月日；　年　月　日
チェック項目
若年発症の乳がん*
1 *50歳以下（または日本では40歳以下）の発症が該当します。
2 男性乳がん（発症年齢は問いません）
3 卵巣がん/卵管がん/（原発性の）腹膜がん
以下の既往歴あるいは家族歴が3つ以上ある
4 乳がん、膵がん、前立腺がん、肉腫、副腎皮質がん、メラノーマ、大腸がん、
子宮体がん、脳腫瘍、甲状腺がん、腎がんなど
5 60歳以下で「トリプルネガティブ」（ER-, PR-, HER2-）乳がんと診断された
2つの原発性乳がん*
6 *「両側性乳がん」、「片側に複数の（別の）乳がん」などが該当します。
7 （ご自身の他に）血縁者の中に50歳以下で乳がんになった方が少なくとも１人いる
8 （ご自身の他に）血縁者の中に（発症年齢を問わず）卵巣がんになった方が少なくとも１人いる
（ご自身の他に）血縁者の中に（発症年齢を問わず）乳がんあるいは膵臓がんになった方が
9 ２人以上いる
★血縁者とは、血のつながりのあるご家族のことです。配偶者の家系は含みません。
空欄に✓をつけてください。
いいえ
はい

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