記 入 例 様式第１号 奨学資金貸付申込書 ふりがな 氏 名 げんかい はなこ 性別 本人 玄海町大字諸浦３４８番地 住所 家族 住所 男 ・ 女 生年月日 平成○年 ○月 ○日生 （満 ○○ 歳） 学 年 在学学校 学 校 名 佐賀県立○○高等学校 ( 学 部 ・出身校 学科等） 普通科 3 玄海 花子 （携帯番号）090-1234-5678 玄海町大字諸浦３４８番地 進 学 希望校 （電話番号）0955-52-2111 ※持家・借家・その他（ ） 学校名 第 １ 希 望 学部等 通学区分（※自宅・自宅外） 学校名 第 ２ 希 望 学部等 通学区分（※自宅・自宅外） 年間 借受期間 年間 日本学生支援機構奨学金 育英資金等の兄弟及び本人の 有 ・ 無 申 込 み ・ 貸 受 状 況 氏 名 借受期間 兄 玄海一郎（返還中）・ 本人（貸受中） 続 柄 年齢 年 収 玄海 太郎 父 42 225万 敬子 母 40 84万 職業又は勤務先 備 考 ○○工務店 ○○商店（パート） 家 一郎 花子 次郎 族 兄 20 0 ○○大学 ○○学部２年生 本人 18 0 ○○高等学校 ３年生 弟 13 0 ○○中学校 １年生 梅男 祖父 65 0 無職 キク 祖母 60 0 無職 別居 上記のとおり相違ありませんので、奨学生として採用してください。 平成○○年 ○月 ○日 玄海町長 様 本 人 氏 名 玄海 花子 印 （自署） 連帯保証人（保護者） 氏 名 玄海 太郎 実印 （保護者自署） 連帯保証人 氏 名 山田 三郎 実印 住 所 玄海町大字△△ （自署） 本人との続柄 叔父 連帯保証人 氏 名 玄海 さくら 実印 住 所 玄海町大字○○ （自署） 本人との続柄 親戚 注 ①本人が未成年の場合は保護者を法定代理人とします。 ②この申込書には、家族全員の所得証明書を添付してください。 ③電話番号は、日中に連絡の取れやすい番号を書いてください。
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