（様式） 平成 28 年田辺市文化賞受賞候補者推薦書 平成 田 辺 市 長 年 月 日 あて 推薦者連絡先 （住 所） （電話番号） 印 推薦者氏名 田辺市文化賞規則第５条の規定に基づき、次のとおり推薦します。 １．推薦する候補者の活動分野（該当する分野に○印を付けてください。） (1)学術、 (2)芸術、 (3)生活文化、 (4)体育、 (5)その他（ ） ２．推薦する候補者 男 ふ り が な 生 年 月 日 年 齢 ・ 氏 名 年 月 日 歳 女 連 絡 先 〒 ［電話番号 職 業 そ の 他 別紙調書のとおり ］ 【 （１） 推 薦 理 由 調 書 】 （２） 年 （３） 年 活動歴 月 （ 文化賞を 文化賞 を 受 けるにふさわしいと認 けるにふさわしいと 認 める事績 める 事績） 事績 ） 受賞歴、 受賞歴 、 他 月 （ 受賞・ 受賞 ・ 表彰、 表彰 、 特記すべき 特記 すべき事項 すべき 事項） 事項 ）
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