第８号様式 （法人名： ） 障害者福祉関連運営事業所等一覧 障害者福祉関連運営事業所等の運営実績（※） ※ １ 指定管理者制度及び自治体からの業務委託による運営を含む。 ２ 地域活動支援センターは含まない。 開始時期 例 1 2 3 4 5 6 7 昭和55年12月 施設・事業所名 ○○福祉園 事業内容等 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 就労継続支援Ｂ型・生活介護 東京都○○区 ６０人 施設入所支援（４０人）あり ※ 事業種別は現在のものを記入してください。 ※ 法人内で代表的な１５施設・事業所を限度に記入してください。 第８号様式 （法人名： ） 障害者福祉関連運営事業所等一覧 障害者福祉関連運営事業所等の運営実績（※） ※ １ 指定管理者制度及び自治体からの業務委託による運営を含む。 ２ 地域活動支援センターは含まない。 開始時期 8 9 10 11 12 13 14 15 施設・事業所名 事業内容等 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 ※ 事業種別は現在のものを記入してください。 ※ 法人内で代表的な１５施設・事業所を限度に記入してください。 第９号様式 （法人名： 介護関連運営事業所等一覧 介護関連運営事業所等の運営実績（※） ※ １ 指定管理者制度及び自治体からの業務委託による運営を含む。 ２ 老人保健施設又は特別養護老人ホーム等入所施設に限る。 例 1 2 3 4 5 6 7 開始時期 施設・事業所名 昭和55年12月 ○○福祉園 事業内容等 事業種別 老人保健施設 所 在 地 東京都○○区 定 員 ６０人 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 ※ 事業種別は現在のものを記入してください。 ※ 法人内で代表的な１５施設・事業所を限度に記入してください。 ） 第９号様式 （法人名： ） 介護関連運営事業所等一覧 介護関連運営事業所等の運営実績（※） ※ １ 指定管理者制度及び自治体からの業務委託による運営を含む。 ２ 老人保健施設又は特別養護老人ホーム等入所施設に限る。 開始時期 8 9 10 11 12 13 14 15 施設・事業所名 事業内容等 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 事業種別 所 在 地 定 員 そ の 他 ※ 事業種別は現在のものを記入してください。 ※ 法人内で代表的な１５施設・事業所を限度に記入してください。 第１５号様式 （法人名： ） 事業スケジュール（工程表） 設計、建築に係る諸手続、建設工事入札、建設工事施工、職員採用・研修、障害者総合支 援法の事業所指定申請、備品購入・搬入等に関する日程を記入してください。（項目は適 宜追加してかまいません。） 項目 年度 平成28年度 月 10 11 12 1 設計 都補助協議申請 工事入札 工事施工 備品等開設準備 事業所指定申請 2 平成29年度 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 平成31年度 2 3 4 5 6 第１６号様式 室別面積表 法人名 室 名 １ 階 （１階 計） ２ 階 （２階 計） 合 計 ＊室名は、適宜、追加又は修正して作成すること。 ＊面積は、芯々で算出すること。 ＊参考としてレイアウト図（案）を添付すること。 面積（㎡） 第１７号様式 資 金 計 画 書 法人名： 合 種 別 施設整備費 事 業 費 内 訳 金額（単位：円） 工事請負費（内装工事） a1 工事事務費（設計・監理） a2 小 計 開設準備経費 A(a1∼a2) 備品購入費 b1 人件費 b2 その他 b3 小 計 合 計 B(b1∼b3) C(A+B) 合 種 別 施設整備費 資 金 調 達 内 訳 開設準備経費 計 計 金額（単位：円） 墨田区補助金 d1 東京都補助金 d2 その他（ ） d3 小 計 D(d1∼d3) 墨田区補助金 e1 東京都補助金 e2 金融機関借入金 e3 法人自己資金 e4 その他（ ） e5 小 計 E(e1∼e5) 合 計 ＊行又は列が不足するときは、適宜、追加してください。 F(D+E)) 第１９号様式 年度別事業実施計画書 事業名：生活介護 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 利用定員 利用契約者数 管理者・サビ管等 生活支援員等・常勤 人 員 生活支援員等・非常勤※ 体 事務員等※ 制 嘱託医※ 合計 ※ 常勤換算数で入力してください。 注： 生活介護以外の提案事業がある場合には上記の表と同様のものを作成してください。 第２０号様式 利用人数・各種加算等見込み表 事業名：生活介護 項 目 平成30年度 平成31年度 平成32年度 平成33年度 平成34年度 定員数 区分６ 利用者数 区分５ 人員配置体制加算 福祉専門職員配置加算 算 定 予 定 の 加 算 常勤看護職員配置加算 送迎加算 処遇改善加算 年間予定開所日数 想定平均出席率 多機能型の提案事業がある場合、生活介護の例にならって、同様 の表を作成してください。
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