Blutgerinnungsmanagement Blutungsmanagement/Notfallmanagement/perioperatives Management beim antikoagulierten Patienten Krankenhauspharmazie Update 2016 Gustav Huber 1. Med, Smz-Ost Gerinnungsphysiologie • Eng verzahntes Zusammenspiel von – Gefäßsystem – plasmatischer Gerinnung – Fibrinolysesystem • Primäre Hämostase – Endothel – Thrombozyteninteraktion – von Wildebrand-Faktor(vWF) • Sekundäre Hämostase/ Aktivierung der Gerinnungskaskade – Thrombingenerierung – Entwicklung eines stabilen Fibringerinnsels – Fibrinolyse Blutgerinnungseingriffe Indikationen • Myokardinfarkt Typ 2 • Pulmonalembolie • Vorhofflimmern Schöne neue Welt ESC 2012 • • • • • Individuelles Risiko Adhaerence Patientenwunsch Aufklärung Dokumentation CHA2DS2 –Vasc-Score HAS bled Score • • • • • • Lovenox Efient Brilique Aspirin Plavix Fondaparinux Blutungsdefinition • Rely: • Rocket AF: Blutungen mit tödlichem Ausgang, intrakraniale, spinale, okulare, perikardiale, artikuläre, retroperitoneale oder intramuskuläre Blutungen mit CompartmentSyndrom, Hämoglobinabfall > 2 g/dl, Transfusion von mehr als zwei Erythrozytenkonzentraten oder Blutung mit permanentem Folgeschaden; Erkennen des kritisch Kranken • Atemfrequenz • Herzfrequenz • RR • Neurologie • Hautkolorit Irgendwer muss den Patienten anschauen Noak und Gerinnungslabor Kleines Gerinnungslabor Interaktionen Nierenwerte • Marcoumar ? • Lovenox ? • Dialyse? EHRA Practical Guide Management bei OP • • Die Anamnese ist essentiell für jede Beurteilung eines Gerinnungsstatus! Ausstellung einer OP-Tauglichkeit ohne Anamnese und klinische Untersuchung ist nicht statthaft Bridging? • Nicht bei kleinen Eingriffen – PM Implantation, – Zahnärztliche Eingriffe – Endoskopie • Nicht bei geringem Thrombembolierisiko • Unklar bei mittlerem Risiko • Prophylaxe mit NMH nicht in allen Fällen abgesichert (Klappenprothesen) • Immer individuelle Entscheidung notwendig • Bei Kreatinin-Clearence <30ml/min UFH statt NMH • Anti F 10a Thrombembolierisiko Klappenfehler Nutzen vs Risiko ACS Medikation Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Chemische Struktur Thienopyridin PLAVIX Thienopyridin EFFIENT Pyrimidin BRILIQUE ADP Analogon Hemmung P2Y12-R irreversibel irreversibel reversibel reversibel Aktivierung nötig Ja Ja Nein nein Loadingdose Erhaltung Einnahme 600mg 75mg/d oral 60mg 10mg/d oral 180mg 90mg/2x/d oral iv Hemmung +/++ +++ +++ +++ Stopp vor OP 5Tage 7 Tage 5 Tage 1h Wirkbeginn 2-6h 30min 30min 2min Triple Therapie • • • • So kurz wie möglich Neuentwicklungen am laufenden Band Nie Ticagrelor oder Prasugrel mit Noac Team Approach Management Blutungen Supportiv Care • Großlumige Zugänge • Flüssigkeitsgabe – HES-haltige Infusionslösungen bei vitaler Indikation wenn Gabe von Kristalloiden Infusionslösungen nicht ausreichen. – HES-haltige Infusionslösungen sind kontraindiziert bei: • Sepsis, Verbrennungen, eingeschränkter Nierenfunktion oder Nierenersatztherapie, intrakranieller oder zerebraler Blutung… • • • • • • Erythrozytenkonzentrate, Thrombozyten, Fresh frozen Plasma (FFP)? Gerinnungsfaktorengabe Fibrinogensubstitution Blutstillung! Vermeiden der tödliche Trias“ (Hypothermie, Azidose, Koagulopathie) Damage Control Surgery OAK- Reversibilität • PPSB = Prothrombinkomplex – 4Gerinnungsfaktoren des Vit-K-abhängigen Prothrombinkomplexes – Unmittelbarer Wirkeintritt • Konakion – 10 mg Phytomenadion (synthetisches Vitamin K1) – Vitamin-K-Antagonistenwirkung nach ca.12h aufgehoben • Praxbind (Idarucizumab)Dabigatran-Antidot – – – – monoklonale Antikörper, Reversibilität bei gesunden Probanden nicht beherrschbaren oder lebensbedrohlichen Blutungen Notoperation Studien laufen Für wen wird ein Antidot notwendig sein? Nur eine Minderheit der Patienten wird ein spezifisches Antidot benötigen Lebensbedrohliche Blutung Akut-Eingriff Anforderungen an ein ideales Antidot Wirksamkeit – Sofortige, vollständige und anhaltende Reversierung Sicherheit – Keine prothrombotischen Eigenschaften – Spezifischer Angriffspunkt Einfach in der Anwendung Noac Antidot Zusammenfassung • Sensibles Hämostasegleichgewicht • Risiko- Balanceakt zwischen Blutung und Thrombose • Blutungsprävention entscheidend – Richtige Indikation/Kontraindikation – Dosierung – Regelmäßige Kontrolle der (Nieren)werte • Antidot als Therapieerweiterung in Akutsituationen • Risikoabwägung auch nach Blutungen Schöne neue App Notfall in Ordi: 0650/5118633 www.doc-on-board.at www.amls.at www.sportkardio.at 07.11. – 08.11.2016 30 DFP 20.10. – 22.10.2016 •ENDE Restart NOACs after Surgery Procedures with immediate and complete Resume 6–8 h after surgery haemostasis: Atraumatic spinal/epidural anethesia Clean lumbar puncture Procedures associated with immobilization: Initiate reduced venous or intermediate dose of LMWH 6–8 h after surgery if haemostasis achieved. Procedures with post-operative risk of Restart NOACs 48–72h after surgery upon bleeding: complete haemostasis Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be initiated 6-8 h after surgery www.escardio.org/EHRA Unterschiede • 26.000 Wirkungsvergleich Bridge bei hohem Thrombembolierisiko Großer Gerinnungsstatus • • • • AT 3 Fibrinogen D-Dimer Einzelfaktoren Bridging • Placebo-kontrollierten Studie im Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation James D. Douketis et al New England Journal of Medicine (2015) • 1884 Patienten • keinen Einfluss auf die Rate thrombo-embolischer Ereignisse (Inzidenz 0,3% Bridging-Gruppe 0,4% in der Vergleichsgruppe • 0,1%Unterschied klinisch irrelevant • Rate schwerer Blutungen im Bridging-Arm 3,2% (mehr als doppelt so hoch) • Die Risiko-Nutzen-Bilanz fiel in der Studie negativ aus Bridge bei Antithrombotika Blutung/ÖGARI Xantus Studie • 6784 Patienten • Durchschnittlicher CHADS2 Score: 2,0 • Schlaganfall/SE 0,8%/Jahr • Schwerwiegende Blutungen 2,1%/Jahr (vs. 3,6% in ROCKET AF) • 96% der Patienten blieben unter Xarelto® ereignisfrei • 1. Internationale, prosp. Studie für nvVHF im klinischen Alltag Camm AJ et al, Vasc Health Risk Manag 2014;10:425–434; Inzidenzrate schwerwiegender Blutungen, Schlaganfälle und Gesamtmortalität Management schwerwiegender Blutungen • Schwerwiegende Blutungen traten bei 1,9% der Patienten auf (n=128) 1 • Behandlung erfolgte meist durch konventionelle Methoden1 • 0,8% der Patienten (n=53) erhielten mehr als 2 Bluttransfusionen • Gebrauch von unspezifischen “Reversal Agents” während der Studie war gering • • • Prothrombinkonzentrat (n=2)1 Tranexamsäure (n=3) Etamsylat (n=1) • Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der Phase III Zulassungsstudie ROCKET AF2 und dem Dresden NOAC Register3 1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466; 2. Piccini JP et al, Eur Heart J 2014; 35(28):1873-80; 3. Beyer-Westendorf J et al, Blood 2014; 124(6):955-62 Risikoscores NAOC Vergleich VIT . K Antagonist in VHF BACKUP 52 Major a 53 Medizin ist DIE Naturwissenschaft Dogmen der Naturwissenschaften 54 Erkennen des kritisch Kranken Schlechte Niere Atherosklerose Niere doac X vert Blutung VTE-Risikofakoren kritisch Kranker • Dispositionelles Risiko – – – – – – Alter Geschlecht Adipositas ab BMI>30 Herzinsuffizienz Malignom angeborene Gerinnungsstörungen (Antiphospholipid S.APC-R) • Expositionelles Risiko – aktuelle Erkrankung (Polytrauma, große Operation, Frakturen, Inflammation/Sepsis, Insult, Immobilisation, zentraler Venenkatheter, etc) Medikamenteninteraktion PE • 26.000 Gleich gut wie Marcoumar? Große Studien, große Unterschiede Angriffspunkte Schlaganfallrisikoreduktion in RCTs Blutungsrisiko Dosisreduktion Akutursachen in Reverse-Ad Reverse Ad Interims-Analyse Mortalität Andexanet alpha Noacs HWZ Pharmakologische Charakteristika OAK Intercranial Hemorraghe
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