Antrag auf Genehmigung

Dienststelle: ____________________
Telefon: _________________
Antrag auf Genehmigung

einer Dienstreise ( LRKG NW)

einer Fortbildungsreise ( TEVO)
Name, Vorname:
Wohnort:
Reiseziel:
Zweck der Reise:
Antritt der Reise:
Beginn des Dienstgeschäfts:
Ende des Dienstgeschäfts:
Beendigung der Reise:
Datum:
Datum:
Datum:
Datum:
Uhrzeit:
Uhrzeit:
Uhrzeit:
Uhrzeit:
A
Werden Teilnehmergebühren erhoben ?

Ja, in Höhe von:
B
Wird die Reise mit einem privaten Aufenthalt verbunden ?

Ja, am/von-bis:
€
Die Reise erfolgt in Begleitung einer der Stadt Aachen gegenüber reisekostenrechtlich nicht anspruchsberechtigten Person (z.B. Ehegatte).

Nein

Nein

Ja

Nein
Ich beantrage die Durchführung der Dienstreise/Fortbildungsreise mit
C


Bus/Bahn 2. Klasse (bei Nutzung des JobTickets)


Fähre

D

E


Flugzeug aus folgendem Grund
BahnCard vorhanden ?  wenn ja:
 BC 25
 BC 50
sonstigen Verkehrsmitteln - bitte Zutreffendes ankreuzen:
Cambio

F
regelmäßig verkehrenden Beförderungsmitteln - bitte Zutreffendes ankreuzen:

Dienstwagen

Leihwagen
dem privaten PKW (auch bei notwendiger Anfahrt zum Bahnhof / Flughafen / Treffpunkt auszufüllen) - bitte Zutreffendes ankreuzen:

1) PKW aus nicht triftigem Grund Info1

2) PKW aus triftigem dienstlichen Grund:

3) PKW aus zwingendem persönlichen Grund: Info2

Ich habe eine Mitfahrgelegenheit bei:
Name
FB, Behörde, Institution, etc.:
Datum
Unterschrift Antragsteller/in
I.
Personalratsvorlage:
Mittelbewirtschaftung (Angaben sind zwingend erforderlich):
Mittel stehen  zur Verfügung
 im Deckungskreis zur Verfügung  nicht zur Verfügung.
Die Reisekosten bzw. die Rechnung von Reisebüro Krebser sollen wie folgt gebucht werden:
Mittelbindungs-Nr.
PSP-Element
Sachkonto
Datum/Handzeichen
II.
DIENSTREISE- / FORTBILDUNGSREISEGENEHMIGUNG
P r ü f v e r m e r k e:
PKW:
Datum
Anerkennung triftiger Gründe (falls beantragt E2+ E3):
 Ja
Info3
 Nein
(entspricht der „kleinen WE“ bzw. ÖPNV-Tarif) Info4
Sonstige Maßgaben:
 Benutzung der Bahn (2. Klasse)
 Benutzung eines Dienstwagens
 Sonstiges:
Unterschrift Dezernent/in, Fachbereichsleiter/in
10.08.2015/he

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