がんを知る!サマーセミナーinがん研有明病院 応募用紙 〒135-0016 江東区東陽２－１－１ 申込先 江東区保健所健康推進課 ＴＥＬ 03（3647）5889 がん対策・地域医療連携係 ＦＡＸ 03（3615）7171 「がんを知る!サマーセミナーinがん研有明病院」への参加を申し込みます。 年 月 日 （カナ） 氏名・性別 （ 男 ・ 女 ） 高校名 学年・クラス 年 組 〒 住所 ＊当日連絡が取れる電話番号を記入してください。 電話 自宅（家族） ― ― 携帯（本人） ― ― どちらかに １ 体験実習 希望コース ○を 研究実習コース（研究本部） ２ 病院実習コース（看護部および検査部） ＊コースは、ご希望に沿えない場合があります。ご了承ください。 （サマーセミナーで、質問したいことや、期待することなどありましたら、自由に記入してください。） 意見・質問等 *申込者多数の場合は抽選となります。 *ご記入いただいた個人情報は江東区及びがん研有明病院が責任をもって管理いたします。
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