親は禁煙、子は応援！夏休み「親子で学ぶ禁煙教室」申込書

親は禁煙、子は応援！夏休み「親子で学ぶ禁煙教室」
申込書
〒135-0016　江東区東陽２－１－１
申込先
江東区保健所健康推進課
ＴＥＬ　03（3647）5889
がん対策・地域医療連携係
ＦＡＸ　03（3615）7171
年　月　日
「親子で学ぶ禁煙教室」への参加を申し込みます。
（カナ）
氏名
喫煙について
（禁煙したい・禁煙してほしい家族がいる）　１日喫煙本数約（　）本
※いずれかに○をしてください
お子さんの氏名
※兄弟での参加も可能です。（小学３年生～６年生）
それ以下の学年の場合はご相談ください。保育はございません。
お子さんの学校・学年
（　）小学校　（　）年生
参加人数
（　）人
〒
住所
＊当日連絡が取れる電話番号を記入してください。
電話
自宅（家族） ―　―
携帯（本人） ―　―
（質問したいことや、期待することなどありましたら、自由に記入してください。）
意見・質問等
*申込者多数の場合は抽選となります。
*ご記入いただいた個人情報は江東区が責任をもって管理いたします。

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