委
任
状
平成
年
月
日
ビュ－ロ－ベリタスジャパン株式会社 御中
住所
建築主
氏名
私は、
印
を代理者と定め、下記の建築物に係る
手続き（ビューローベリタスジャパン株式会社から交付される構造計算適合性判定結果通知書の受領を
含む）に関する一切の権限を委任します。
記
１．依頼の区分（該当する項目全ての□枠内にレ印）
□ 構造計算適合性判定
□ その他 （
２．建築場所
）