平成
年
月
日
委任状
株式会社 アドバンスコープ 御中
(契約者)
住所
氏名
㊞
私は下記の者を代理人としてケーブルテレビ、インターネットおよび電話サービス申込
に関する一切の権限を委任します。
記
(代理人)
住所
氏名
以上