【 参考様式 】 調 査 書 申 請 者 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 性 保 氏 平成 別 名 年 男 ・ 月 日生 女 申請者との続柄 護 者 申 略 請 者 歴 Ａ 現住所 平成 年 月 日 立 高等学校入学 平成 年 月 日 立 高等学校卒業見込・卒業 各 教 科 ・ 科 目 の 学 習 の 記 録 教 教科 科 ・ 科 科 目 教 各 教 科 の 評定平均値 目 科 国語 評 定 第 第 第 １ ２ 学 年 地理 歴史 評 定 第 第 第 ３ １ ２ ３ 学 学 学 学 学 年 年 教科 年 年 年 公民 数学 理科 全 体 教 科 ・ 科 目 科 保健 体育 芸術 目 外国 普・ 普・ 語 平均値 教 科 平均値 ※ 全体の評定平均値は，全履修教科５段階評定の平均値を記入すること。 ※ 学校作成の様式でも可 家庭 情報 の 評定平均値 Ｂ 第 １ 学 年 第 ２ 学 出席しなければ 欠 席 ならない日数 日 数 年 第 ３ 学 年 特 の 別 記 活 録 動 Ｃ 区分 出 学年 欠 １ 年 の ２ 年 記 ３年（現在まで） 録 その他の参考事項 Ｄ そ の 欠 席 の 主 な 理 由 他 特殊な能力を有する 者についての所見 入 選 表 彰 な ど の 記 生 録 活 の 状 況 その他参考となる 事 Ｅ 項 総 合 所 見 記載責任者職氏名 ㊞ この調査書は事実に相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 高等学校名 学校長名 ※ ご記入いただいた情報は，奨学金以外の目的には利用されません。 印
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