調査記入例

＜記入例＞
内示額通知兼交付申請(予定)額等に関する調査
６　交付申請(予定)額
７　交付申請取下げ
（千円）
１　法人
２　サービス事業所
３　対象機器
４　内示額(千円)
５　交付申請機器
Ａ法人
Ｆ事業所
aaa
700
aaa
700
－
Ｂ法人
Ｇ事業所
bbb
927
bbb
700
－
Ｃ法人
Ｈ事業所
ccc
927
ccc'
927
－
Ｄ法人
Ｉ事業所
ddd
-
-
－
Ｄ法人
Ｊ事業所
eee
ddd
927
－
Ｄ法人
Ｋ事業所
fff
-
-
－
Ｅ法人
Ｌ事業所
ggg
-
-
○
927
927
※１　太枠線内のみご記入ください(該当がない欄には全て「－」を記入)。
※２　内示があった対象機器を変更して交付申請する場合は、「５　交付申請機器」欄に変更後の機器名(変更しない場合は当該機器名)を記入するとともに、
「６　交付申請(予定)額」欄に交付申請(予定)額をご記入ください。
※３　同一法人で複数事業所がある場合は、実際に交付申請を行うサービス事業所に対応する「５　交付申請機器」欄及び「６　交付申請(予定)額」欄に
交付申請機器(変更しない場合は当該機器)及び交付申請(予定)額をご記入ください。また、実際に交付申請を行うサービス事業所以外の事業所に
ついては、５～７欄に「－」をご記入ください。
※４　やむを得ず交付申請を行わない場合は、５・６欄は「－」を記入し、「７　交付申請取下げ」欄に「○」をご記入ください。
<記入例>
Ａ法人：内示のとおりに交付申請する場合
Ｂ法人：機器の購入台数を減らして(申請額を減額して）交付申請する場合
Ｃ法人：機器を「ccc」から「ccc'」に変更して交付申請をする場合(※２)
Ｄ法人：機器を「eee」から「ddd」に変更してＪ事業所が交付申請をする場合(同一法人の場合に限る)(※３)
Ｅ法人：やむを得ず交付申請を行わない場合(※４)

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