平成28年度 北海道警察官採用（再採用）選考試験受験申込書① ◎この用紙は、黒ボールペン又は黒インク（消せるボールペンは不可）を使用し、太枠の中を漏れなく記載してください。 ※受験番号 試験区分 （警察本部使用欄） 警察官（再採用） （写真欄） 写真裏 面に 氏 名、生年 月日 を 記 入し 氏 （ふりがな） はが れない ようにの り 付けし て 、 申込み の際 に 必ず貼っ てく だ さ い。 （６ か 月以内に 撮影 ） 名 （縦 ４㎝×横 ３ ㎝） 性 生年月日 男 別 ・ 女 昭和・平成 月 日生 平成 （年齢） 平成29年４月1日現在 （満 （○で囲む） （〒 年 ─ 年 月 日撮影 歳） （※詳しい番地、世帯主、アパート名等を必ず記入してください。） ） 現 住 所 電話番号 連 （〒 携帯 ─ （ ） 自宅 ─ （ ） ─ （※合格通知書等の送付先を記載してください。現住所と同じ場合は「同上」と記載してください。） ） 絡 先 電話番号 採 （ 用 ） ─ 昭和・平成 年 月 日 年 月 日 警 退 職 年月日 官 勤 の 務 経 経 歴 歴 用 都道府県 平成 年 月 日 年 月 日 察 採 退職時の 階 所属 級 課・係等 階級 （※年月日の早いものから、順に記載してください。） （表） 警察官の 退職理由 ※受験案内記載の受験資格を証明する書類を添付してください。 勤務先 在職期間 警 察 官 ∼ 以 外 の ∼ 職 ∼ 歴 職務内容 所在地 （※在職時期の早いものから、順に記載してください。） 学校名 学部、学科等 在学期間 所在地 ∼ 学 ∼ ∼ 歴 （※高等学校からの学歴を、在学時期の早いものから、順に記載してください。） 資 資格・免許等の名称 種別・級・段位等 取得等年月日 格 ・ 免 許 等 私は、日本国籍を有するとともに、地方公務員法第16条各号のいずれの規定にも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （自署） ◎日付け、氏名とも、必ず黒ボールペン等（消せるボールペンは不可）で自署してください。 ［地方公務員法第16条］ ○ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） ○ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ○ 北海道職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ○ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 （裏） 平成28年度 ※受験番号 北海道警察官採用（再採用）選考試験受験申込書② 試験区分 氏 （ふりがな） （警察本部使用欄） 警察官（再採用） 性 別 男 ・ 女 （○で囲む） 生年月日 名 昭和・平成 （年齢） 年 月 日生 平成29年４月1日現在 （満 ■ 今回、北海道警察を志望する理由 ■ 警察官を退職したときの状況 ■ かつて勤務した都道府県警察での主な実績 ■ 最近の警察事象で関心を持っていること。 （表） 歳） ■ 家族の状況 （同居別居を問わず、配偶者、子、父母、兄弟姉妹を記入してください。） 続柄 ■ ふりがな 氏 名 生年月日 職業(勤務先名) 同居別居 の 現 別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 ・ ・ 同・別 住 所 健康状態・既往症 □ 特に大きな病気をしたことはない □ 現在治療中の病気がある（病名： □ （１か月以上の）病気をしたことがある（下にその内容を記入してください） ） （病名： 時期： ◎該当する□にレ印を付けて、該当する（）内に記入してください。 （裏） 年 月∼ 年 月）
© Copyright 2024 ExpyDoc
