特別徴収税額の納期の特例の承認申請書 指定番号 住 所 ( 居 所) 平成 年 月 日 竹原市長 様 特 別 徴 収 義 務 者 申 請 者 又は 所 在 氏 地 名 ㊞ 又は 名 称 担当者名 電話番号 竹原市税条例第４６条の２の規定による特別徴収税額の納期の特例に ついての承認を申請します。 納期の特例の承認を 平成 受けようとする税額 最近６か月間における 月別の給与の支払いを 年 月区分 年 月 月 以後に徴収する給与・退職手当等 にかかる特別徴収税額 支給人員・支給額 臨時雇用者の （臨時雇用者を除く） 支給人員・支給額 人 人 受ける者の数及び当該 給 与 の 金 額 の 明 細 (臨時雇用者がある場合 には、区別して解答欄 に記入してください。) 現在、市税の滞納や最近に 理由 おける著しい納付・納入の 遅延の事実がある場合にお いて、それがやむをえない 理由であるときは、その理 由を記入してください。 申請の日以前１年以内に納 期の特例について承認を取 り消されたことの有無 有の場合はその年月日 有（平成 年 月 日） ・ 無
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