特別徴収税額の納期の特例の承認申請書
指定番号
住 所 ( 居 所)
平成
年
月
日
竹原市長 様
特
別
徴
収
義
務
者
申
請
者
又は
所
在
氏
地
名
㊞
又は
名
称
担当者名
電話番号
竹原市税条例第４６条の２の規定による特別徴収税額の納期の特例に
ついての承認を申請します。
納期の特例の承認を
平成
受けようとする税額
最近６か月間における
月別の給与の支払いを
年
月区分
年
月
月
以後に徴収する給与・退職手当等
にかかる特別徴収税額
支給人員・支給額
臨時雇用者の
（臨時雇用者を除く）
支給人員・支給額
人
人
受ける者の数及び当該
給 与 の 金 額 の 明 細
(臨時雇用者がある場合
には、区別して解答欄
に記入してください。)
現在、市税の滞納や最近に
理由
おける著しい納付・納入の
遅延の事実がある場合にお
いて、それがやむをえない
理由であるときは、その理
由を記入してください。
申請の日以前１年以内に納
期の特例について承認を取
り消されたことの有無
有の場合はその年月日
有（平成
年
月
日）
・
無