介護保険居宅介護住宅改修費等受領委任払事前承認申請書 フリガナ 保険者番号 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 個人番号 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 性別 日 〒 住所 男 ・ 女 電話番号 住宅の所有者 着工日 0 7 5 4 5 7 （ ） 本人との関係 平成 年 月 完成日 日 該当に○ 住宅改修の種類 平成 年 月 日 改修箇所・規模など ①手すりの取付け ②床段差の解消 ③床材の変更 ④扉の取替え ⑤便器の取替え これまでの住宅改修 費支給申請の有無 有 ・ 無 平成 年 月 日申請 支給額 円 平成 年 月 支給額 日申請 円 大熊町長 様 居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給について、事業所より承諾を得たので関係書類を添えて、 受領委任払の適用と事前承認の申請をします。 平成 年 月 日 住 所 ℡（ ） ℡（ ） 受領委任者（被保険者） 氏 名 受任者 印 事業所所在地 (住宅改修受 領委任取扱 事業所名 登録事業者） 代表者名 改修費用 印 円 保険給付額 円 自己負担額 円 ※ この申請書に、工事見積書・住宅改修が必要な理由書（土地所有者承諾書付き）・改修前の写真（日付入）・図面・支払金口座振替 依頼書（大熊町からの支払いが初めての場合）を添付してください。 ※ 事前承認を受けた工事の内容・金額等に変更が生じた場合は、事前承認は無効となり給付の対象になりません。その際は再度事前 申請を行ってください。 ※ 申請書類に押印する被保険者の印鑑は全て統一してください(※シャチハタ不可)。
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