介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 保険者番号 被保険者氏名 4 0 2 被保険者番号 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 性 別 1 2 3 0 0 0 男 ・ 女 〒 住所 電話番号 ; ( ) - 電話番号 ; ( ) - 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費 承認番号 住所 ; 〒 － 本人との関係 提出者 業者名 改修費用 円 着工日 平成 年 月 日 完成日 平成 年 月 日 大川市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（支援）住宅改修費の支給を申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 注意 ㊞ ・ この申請書と別に、領収書、平面図、費用内訳、完成後の状態が確認できる写真等を添付して下さい。 ・ 提出書類で住宅改修工事完了後の施工状況を確認することが困難である場合は、現地確認を行います。 < 希望する支払方法 > ※支払方法は変更になる場合があります。 本店 支店 出張所 銀行 金庫 農協 □ 口座振込 種目 普通 ・ 当座 口座番号 名義人ｶﾅ 住所 給付日 □ 現金 本人との関係 （ ） 氏名 住宅改修費支給決定伺書 ＜市記入欄＞ 添付書類 No. □承認番号 □領収書 □平面図 □展開図 □費用内訳書 □完成後の状態が確認できる写真等 要介護（要支援）認定 （ 平成 年 月 日 前回までの改修金額 要支援 （ ）・要介護 （ ） . . ～ . . ） 今回対象となる金額 円 今回の支給決定金額 円 円 保険料納付状況 区分 1.一般 2.支払方法の変更 3.給付額減額 課 決 裁 欄 長 課長補佐 係 未納保険料 有・無 滞納保険料 有・無 長 係 領収書 確認 支払方法 確認 自己負担額 １ 割 1. 口座 2. 現金 ・ ２ 割
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