福祉用具購入申請書(PDF:177 KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フ リ ガ ナ
保険者番号
被保険者氏名
4
0
2
被保険者番号
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日
性 別
1
2
3
0
0
0
男 ・ 女
〒
住所
電話番号 ; (
福祉用具名
(種目名及び商品名)
製造事業者名
販売事業者名
)
-
購入金額
購入年月日
①
円
平成 年 月 日
②
円
平成 年 月 日
③
円
平成 年 月 日
合計金額
円
福祉用具が必要な理由
大川市長 様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
平成 年 月 日
住所
申請者
氏名
注意
㊞
・ この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
・ 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。
< 希望する支払方法 > ※支払方法は変更になる場合があります。
本店
支店
出張所
銀行
金庫
農協
□ 口座振込
種目
普通 ・ 当座
口座番号
名義人カナ
住所
給付日
□ 現金
本人との関係
( )
氏名
福祉用具購入費支給決定伺書
<市記入欄>
事業者番号
平成 年 月 日
ケアプラン( 有 ・ 無 )
要介護(要支援)認定
(
支給金額
要支援 ( )・要介護 ( )
.
.
~
.
.
)
円
保険料納付状況
区分
1.一般
2.支払方法の変更
3.給付額減額
課
決
裁
欄
長
課長補佐
係
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無
長
係
領収書
確認
支払方法
確認
自己負担額
1 割
1. 口座
2. 現金
・
2 割