介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 保険者番号 被保険者氏名 4 0 2 被保険者番号 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 性 別 1 2 3 0 0 0 男 ・ 女 〒 住所 電話番号 ; ( 福祉用具名 （種目名及び商品名） 製造事業者名 販売事業者名 ) - 購入金額 購入年月日 ① 円 平成 年 月 日 ② 円 平成 年 月 日 ③ 円 平成 年 月 日 合計金額 円 福祉用具が必要な理由 大川市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 注意 ㊞ ・ この申請書に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。 ・ 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。 < 希望する支払方法 > ※支払方法は変更になる場合があります。 本店 支店 出張所 銀行 金庫 農協 □ 口座振込 種目 普通 ・ 当座 口座番号 名義人ｶﾅ 住所 給付日 □ 現金 本人との関係 （ ） 氏名 福祉用具購入費支給決定伺書 ＜市記入欄＞ 事業者番号 平成 年 月 日 ケアプラン（ 有 ・ 無 ） 要介護（要支援）認定 （ 支給金額 要支援 （ ）・要介護 （ ） . . ～ . . ） 円 保険料納付状況 区分 1.一般 2.支払方法の変更 3.給付額減額 課 決 裁 欄 長 課長補佐 係 未納保険料 有・無 滞納保険料 有・無 長 係 領収書 確認 支払方法 確認 自己負担額 １ 割 1. 口座 2. 現金 ・ ２ 割
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