別記様式第27号（第53条、第59条、第70条関係） その１ ※ 受 理 年月日 変 ※ 更 届 出 受 番 理 号 書 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の２第２項（同法第31条の ７第２項及び第31条の17第２項において準用する場合を含む。）の規定により届出をしま す。 年 月 日 公安委員会殿 届出者の氏名又は名称及び住所 印 ○ （ふりがな） 氏 名 又 は 名 称 〒（ 住 ） 所 （ ） 局 番 (ふりがな) 法人にあつては、 その代表者の氏名 （ふりがな） 広告又は宣伝をする 場合に使用する呼称 〒（ ） 事 務 所 の 所 在 地 （ 営 業 の 種 別 変更年月日 新 変 更 事 項 ） 局 年 旧 番 月 日 その２ 受 付 所 の 新 設 待 機 所 の 新 設 所 在 地 建 物 の 構 造 建 物 内 の 受付所の位置 所 在 地 建 物 内 の 待機所の位置 待機所としての 専 用 状 況 変 更 の 事 由 備考 １ ２ ３ ※印欄には、記載しないこと。 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をす る場合に当該営業を示すものとして使用する呼称（当該呼称が２以上ある場合にあつては、 それら全部の呼称）を記載すること。 ４ 「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所（事務所のない者にあつては、住 所）の所在地を記載すること。 ５ 無店舗型性風俗特殊営業について、受付所、待機所を新たに設ける場合には、「受付所 の新設」、「待機所の新設」欄に必要な事項を記載すること。 ６ 「受付所の新設」欄中「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建 て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、 鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数（地階を含む。）の別を記載 すること。 ７ 「受付所の新設」、「待機所の新設」欄中の「建物内の受付所の位置」及び「建物内の待 機所の位置」欄には、受付所又は待機所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使 用の別を記載すること。 ８ 「待機所の新設」欄中の「待機所としての専用状況」欄には、当該待機所を営業以外の 用途で使用しているかどうかについて記載すること。他の用途に使用している場合は、そ の内容について具体的に記載すること。 ９ 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 10 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
© Copyright 2024 ExpyDoc
