構造計算適合性判定依頼事前通知書

第１号様式
構造計算適合性判定依頼事前通知書
平成　年　月　日
株式会社　確認サービス
代表取締役　畑中　重人　様
印
申請者又は代理者名：
下記の建築物について構造計算適合性判定を依頼する予定であるため事前に通知します。
記
１．構造計算適合性判定依頼予定日
２．建　物　概　要
３構造計算の概要
３．構造計算の概要
４．そ　の　他
: 平成　年　月　日
: 別添「建築計画概要書」の第一面及び第二面の写しのとおり
: 別紙の棟別建物概要一覧に記載
:
（備考）
建築設備の製造、供給及び流通業を行う者　１.
２.
□ 別紙のとおり
□ 未定
（注）構造計算適合性判定に係る建築物に設ける建築設備について、その製造、供給及び流通業
を行う者が定まっているときは、備考欄の1.のチェックボックスに「レ」マークを入れるととも
に、別紙にその者の氏名、営業所名、所在地及び電話番号を建築設備の種類ごとに記入して添え
てください。
また、未定のときは、備考欄の2.のチェックボックスに「レ」マークを入れて下さい。
（連絡先）
代理者又は設計者名
：
支店・部署名：
担当者名：
Ｔ
Ｅ
Ｌ：
Ｆ
Ａ
Ｘ：
メールアドレス：

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