CTC（Circulating Tumor Cells）検査依頼書医療機関名※：カルテ No：採血日※：診療科：担当医：先生受付・処理日：患者氏名※(カナ)：年齢：歳性別※：男・女特記事項：検体材料※： □ 末梢血検査項目※：希望する検査項目の□に✔︎を付けて下さい。 □ ＣＴＣ検査（CD45depletion 法）全血から CD45 磁気ビーズで白血球を depletion 注：※の項は必ずご記入下さい。注意事項 ① 本検査は保険適応外検査です。患者様が自己責任において承諾した場合にのみ検査をお申し込みください。 ② ご依頼に際し、患者様への重要事項の説明と同意が得られていることが前提となります。 ③ 本検査はコンタミネーションの影響が大きくなりますので取り扱いには十分注意してください。 ④ 指定の容器に採取し、10 回以上混和したうえで提出ください。 ⑤ 検体は 15～30℃の温度で原則 24 時間以内に弊社に必着しなければなりません。 ⑥ 輸送機関、保管上の事故等、不可抗力により生じた損害については責任を負いかねます。結果の判断には臨床症状および他の方法を合わせた総合的な解釈をお願い致します。上記の注意事項に同意の上、本検査サービスをご依頼下さい。お問い合わせ株式会社日本遺伝子研究所〒983-0013 宮城県仙台市宮城野区中野 1-5-28 TEL:022-388-9747 FAX:022-388-9740 検査事業部 CTC（血中循環腫瘍細胞）検査に関する同意書説明内容： 1）検査の目的 2）CTC（血中循環腫瘍細胞）とは 3）CD45depletion 法について 4）試料の取り扱い（個人情報保護）について 5）検査の限界と検査結果について 6）検査結果の公表とプライバシーの保護について 7）免責事項上記内容について説明を受けよく理解し、承諾しましたので、CTC（血中循環腫瘍細胞）検査を本人の意思において受けることに同意します。また、署名後に同意説明文書および署名済みの本同意書の写しを受け取りました。〈選択事項〉 (必ずどちらかに○をしてください。どちらを選択しても不利益が生じることはありません。) CTC 検査結果を研究目的に使用することがあります。（研究目的の使用に、同意します。同意しません。）平成年月日検査依頼者氏名：検査依頼者住所：重要事項説明者氏名：印