様式第1号平成28年度冬ながくて・学び・アイ講座講師申込書ボールペンなど消えない筆記具でご記入ください。本申請により知り得た個人情報は、他の目的のために使用したり、無断で第三者に提供することはありません。ただし、「１　広報・インターネット等で公開する情報」や⑥⑦⑧⑩については、受講生募集のために公開します。また、⑱については、受講希望者の質問に対し回答しますので、あらかじめご了承ください。平成 28 年 1 広報・インターネット等で公開する情報 5 ① 講座名 7 月 10 窓口〆切～７/22 郵送〆切～７/20 日 15 20 〔20文字以内〕 ② 講座内容紹介文〔50文字以内〕ふりがな ③ 講師名〔20文字以内〕氏名 ④ 講座定員人 ⑤ 教材・テキスト代　（合計額）円 ※　裏に内訳を記載してください 2 講座開講の調整のために必要な情報 ⑥ 会　場　〔定員〕（希望する会場1か所に○）・研修室〔15～50人〕 ⑦ 開講希望日時【１２月１日～２月２８日】日にち必ず第3希望まですべてご記入ください。・和風会議（24 畳）〔10～15人〕 4回以内で設定第1回第2回第3回第4回・講義室・教養会議室・学習室1 ・学習室2のいずれか〔10～15人〕曜日・時間帯学習室1・2同時一室〔20～30人〕時間曜日を記入し、午前・午後のどちらかに○ 24時制で記入(90分/1回) 例) 14：00～15：30 第 1 希望 / / / / （　）曜日の午前・午後：　～　：　第 2 希望 / / / / （　）曜日の午前・午後：　～　：　第 3 希望 / / / / （　）曜日の午前・午後：　～　：　⑧ 受講生が用意するもの ⑨ 使用する公民館備品 □ 机　台 □ イス　脚 □ 延長コード本 □ ワイヤレスマイク本 ○をつけ、必要数を記入して □ ホワイトボード※最大1台 □ プロジェクター※最大1台 □ スクリーン※研修室のみ設置ください。こども同伴での ⑩ 講座受講が可能か可　・　不可 3 講師情報フリガナ ⑪ 氏名 ⑭ 住所 ⑫電話〒－ ⑯ E-mailアドレス ⑱ 講師の経験（　）－ ⑬FAX （　）－ ⑮年齢＠ ⑰携帯電話－　－学び・アイ講座講師経験　無・有　（平成　年度）その他　講座講師経験　無・有　以下に指導実績や講座内容に関する資格をご記入ください。（ 4 サブ講師情報 ※必要な場合のみご記入ください。実技指導で、特に必要と認められる場合に限り考慮します。フリガナ氏名住所必要である理由Ｈ28後歳〒－）