確認サービス様式番号（KS-税証4） 「贈与税非課税措置」に係る「住宅性能証明書」申請書 平成 年 月 日 株式会社 確認サービス 代表取締役 畑中 重人 様 申請者住所 ㊞ 申請者氏名 代理者住所 ㊞ 代理者氏名 以下の物件について証明を希望するので、必要資料と証明料金を添えて申し込みます。 １．【証明を希望する物件の所在地】 ２．【家屋番号 ※】 ３．【住宅の建て方】 □ 一戸建ての住宅 □ 共同住宅等 ４．【住宅性能】 次のいずれかの基準に適合する住宅用の家屋 □ １．断熱等性能等級の等級4 住宅の新築 又は □ 新築住宅 の取得をする場合 □ ２．一次エネルギー消費量等級の等級4又は等級5 □ ３．耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）の等級2又は等級3 □ ４．その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）の免震建築物 住 宅 性 能 □ ５．高齢者等配慮対策等級（専用部分）の等級3、等級4又は等級5 次のいずれかの基準に適合する住宅用の家屋 □ １．断熱等性能等級（既存住宅）の等級4 □ ２． ２ 一次エネルギー消費量等級（既存住宅）の等級4又は等級5 既存住宅 □ の取得をする場合 □ ３．耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）（既存住宅）の等級2又は等級3 □ ４．その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）（既存住宅）の 免震建築物 □ ５．高齢者等配慮対策等級（専用部分）（既存住宅）の等級3、等級4又は等級5 ※【家屋番号】の欄には、当該家屋の登記簿に記載された家屋番号を記載してください。未定の場合は空欄とし、 証明書の発行までに連絡してください。 証明書交付欄 受領 月日 受領者 氏名 ／ ※株式会社確認サービス使用欄 ＊1 添付図書、現場検査の要否 □断熱等 □一次エネ □耐震または免震 □高齢者 □添付 □省略 □要 □否 □基礎配筋 書類審査 受付 平成 年 月 日 第 号 □要 □否 □下地張り直前 □下地張り直前 □躯体工事 □下地張り直前 調査 □要 □否 □完成 □完成 □完成 □完成 調査 調査 日付 日付 日付 日付 担当者印 担当者印 担当者印 担当者印 図書・検査省略する場合の物件番号 発行 平成 年 月 日 第 号 受理者印 備考欄 ＊1 添付図書、現場 検査の省略の理 由を明記 □住宅性能 の □証明書等 が当社のため □添付図書 □現場検査 を省略しています。
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