【別紙 A】 平成２８年 月 日 （あて先）東大阪市長 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 参 加 印 意 思 表 明 書 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務」に係る提案書作成について、 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務にかかるプロポーザル実施要領（企画提案依頼 書） 」の「２．１３ 提出者の資格要件」を満たしていることを誓約し、参加意思がある 旨回答します。 参 項 目 加 者 内 名 （商号又は名称） 代 表 者 氏 名 所在地又は住所 担 当 者 氏 名 電話番号 Ｅ−mail 容 【別紙 B】 平成２８年 月 日 （あて先）東大阪市長 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 誓 約 印 書 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務」の提案参加にあたり、下記の事項に ついて、誓約いたします。 なお、誓約事項等への違反が判明した場合の弊社に対する措置等については、何ら弊社 からの不服等は申し出ることなく、貴市の指示に従います。 記 ・ 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務にかかるプロポーザル実施要領 （企画提案依頼書） 」の「２．１３ 提出者の資格要件」の規定を満たしていること ・ 上記の他、提案依頼書に定める事項を了知し、これを遵守すること ・ この誓約書のほか東大阪市に提出する書類が事実と相違ないこと 【別紙 C】 会 社 １ 会 社 名 ： ２ 所 在 地 ： ３ 設 ４ 資 ５ 従 立 年 月 本 概 要 書 日 ： 金 ： 円 数 ： 人 ６ 自 己 資 本 比 率 ： ％ ７ 年 円 ８ そ の 他 特 記 事 項 ： 業 間 員 売 上 高 ： ※ 従業員数、自己資本比率、年間売上高は、できるだけ最新のものを記入するものとし、 いつ時点の数値か明記すること。 （例：従業員数：５００人（Ｈ２７．３．３１現在） ） ※ 自己資本比率は、小数点第２位まで記入すること。 ※ 会社概要を作成している場合は、１部提出すること。 （別添のこと。 ） 認証名 登録日 有効期限 登録証番号 ISO27001 プライバシーマーク その他（ ） ※取得している認証情報を記入し、認証を証する文書のコピーを添付すること。 【別紙 D】 協 力 事 業 者 概 要 調 書 １．提案者名 提案者（会社名） ２．協力事業者 （１）協力事業者 その１ 商号又は名称 代表者 住所 担当業務 （２）協力事業者 その２ 商号又は名称 代表者 住所 担当業務 （３）協力事業者 その３ 商号又は名称 代表者 住所 担当業務 ※ 平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務を受注した場合に、業務の一部を他の 事業者の協力（委託を含む）をうけ実施する予定がある場合のみ提出してください。 担当業務は、できるだけ具体的に記載してください。 【別紙 E】 導 入 実 績 調 書 １．提案者名 提案者（会社名） ２．ウェブサイト導入実績 稼動年月日 ウェサイト名 発注者名 （自治体の場合は自治体名） ※過去５年以内に導入したウェブサイトの実績を記入すること。 CMS(コンテンツマネジメントシステム)による構築実績を中心に記入すること。 【別紙F】 平成２８年 月 日 （あて先）東大阪市長 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 見 積 書 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務にかかるプロポーザル実施要領（企画 提案依頼書） 」を熟覧のうえ、下記のとおり「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築 業務」に係る提案見積書を提出します。 業 務 名 ： 平成28年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務 ＜見積金額＞ 十億 百万 千 円 （注意事項） 1.数字は算用数字を用いること。 2.金額の頭部に￥を記入すること。 3.取引に係る消費税及び地方消費税を含めた金額を記載すること。 4.「東大阪市技術交流プラザ再構築費用」と「5 年間の運用・保守費用」を含めた金額を 記載すること。 5.見積金額の内訳については、別途、任意の様式で提出すること。 内訳には、 「再構築費用」と「5 年間の運用・保守費用」それぞれの内容がわかるよう に記載すること。 （一式など一括の金額計上で中身が見えない記載方法としないこと。 ） 【別紙 G】 平成２８年 月 日 質 問 書 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務」に係る内容について、以下のと おり質問いたします。 会 社 名 担当者氏名 電話番号 Ｅ−mail 区分 質問内容 ※ 質問がない場合は、質問書の提出は不要。 ※ 「区分」欄に資料名、ページ番号、質問内容を簡潔にまとめた見出しを記入すること。 ※ 「質問内容」欄には、質問事項を分かりやすく簡潔に記述すること。 【別紙 H】 平成２８年 月 日 （あて先）東大阪市長 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 辞 退 印 届 「平成 28 年度東大阪市技術交流プラザ再構築業務」に係る提案書作成について、下記の 理由により参加を辞退します。 記 （理由）
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