武田薬品健康保険組合 平成２８年度 健康保険 被扶養者確認調書（紛失用） ＜被保険者 住所記入欄＞ 下記被扶養者欄の「確認が必要な方」欄に「要」が記載されている場合は、記入見本をご一読頂き太枠線内に必要事項を記入、捺印のうえ７月１２日(火）までにご提出ください。 ※配偶者の方で「要」が記載されていない方でも「アンケート」および「メールアドレス」を二重線枠内に記入してご提出ください。(右欄の太枠線内への記入は不要です） 被 保 険 者 欄 記号 氏名 ㊞ 番号 資格取得年月日 年 月 所属部門名： 日 現在単身赴任の方は ← 単身赴任 左枠に○をつけてください ※「同居別居」は「同居」に○ 生 年 月 日 年 月 日 社内TEL： 被扶養者欄 確認が 必要な方 フ リ ガ ナ 氏 名 区分 生年月日 性別 年齢 続柄 配 偶 者 被扶養者住所 認定年月日 年 月 日 同居 別居 に○ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩ のいずれか１つに○ ※①～⑦の複数収入がある方は⑧ 〔 〕 内に番号を記入 同居 ※⑩学生の方は 〔 〕 内に学校名を記入 別居 不要 要 不要 要 不要 要 要 要 不要 不要 不要 要 不要 要 不要 要 要 要 不要 不要 不要 要 不要 要 不要 要 要 要 不要 不要 不要 要 不要 要 不要 要 要 要 不要 不要 要 要 要 要 要 要 要 要 要 不要 要 要 要 要 要 要 要 要 要 不要 要 要 要 要 要 要 要 要 要 不要 要 要 要 要 要 要 要 要 要 不要 ① 税扶養控除対象 ＜103万円以下＞ 給与 収入のみ ② 税扶養控除対象外 ＜103万円超＞ 〒 同居 （単身 赴任 含む） 年 月 日 収 入 あ り 自営業 ③ 事業収入（売上） ＜130万円未満＞ 収入のみ ④ 事業収入（売上） ＜130万円以上＞ ⑤ 年金収入 ＜130万円未満＞ 年金 収入のみ ⑥ 年金収入 ＜130万円以上＞ ⑦ 一時収入のみ 配偶者 記入欄 ＜ｱﾝｹｰﾄ＞ 本年度（平成28年4月～翌3月）健診を受診しますか？ □受診予定／受診済み Ｅメールアドレスを記入して下さい （※注１） 別居 ⑧ ①～⑦の複数収入がある方 〔 〕 ⑨ 収入ゼロ □受診予定なし ⑩ 学生 〔 〕 ① 税扶養控除対象 ＜103万円以下＞ 給与 収入のみ ② 税扶養控除対象外 ＜103万円超＞ 〒 年 月 日 同居 （単身 赴任 含む） 収 入 あ り 自営業 ③ 事業収入（売上） ＜130万円未満＞ 収入のみ ④ 事業収入（売上） ＜130万円以上＞ ⑤ 年金収入 ＜130万円未満＞ 年金 収入のみ ⑥ 年金収入 ＜130万円以上＞ ⑦ 一時収入のみ 別居 年 月 日 ⑧ ①～⑦の複数収入がある方 〔 〕 ⑨ 収入ゼロ ⑩ 学生 〔 〕 そ の 他 の 被 扶 養 者 ① 税扶養控除対象 ＜103万円以下＞ 給与 収入のみ ② 税扶養控除対象外 ＜103万円超＞ 〒 年 月 日 同居 （単身 赴任 含む） 収 入 あ り 自営業 ③ 事業収入（売上） ＜130万円未満＞ 収入のみ ④ 事業収入（売上） ＜130万円以上＞ ⑤ 年金収入 ＜130万円未満＞ 年金 収入のみ ⑥ 年金収入 ＜130万円以上＞ ⑦ 一時収入のみ 別居 年 月 日 ⑧ ①～⑦の複数収入がある方 〔 〕 ⑨ 収入ゼロ ⑩ 学生 〔 〕 ① 税扶養控除対象 ＜103万円以下＞ 給与 収入のみ ② 税扶養控除対象外 ＜103万円超＞ 〒 年 月 日 同居 （単身 赴任 含む） 収 入 あ り 自営業 ③ 事業収入（売上） ＜130万円未満＞ 収入のみ ④ 事業収入（売上） ＜130万円以上＞ ⑤ 年金収入 ＜130万円未満＞ 年金 収入のみ ⑥ 年金収入 ＜130万円以上＞ ⑦ 一時収入のみ 年 月 日 別居 提出書類 ⑧ ①～⑦の複数収入がある方 〔 〕 ⑨ 収入ゼロ ⑩ 学生 〔 〕 同居：②④⑥⑦⑧の方 別居：①～⑨の方 該当する書類に○ 扶養取消 年月日 １. 平成28年度 所得証明書 2. 確定申告書、 収支内訳書 （写） 平成 年 月 日 3. 入金日の判る書類 （写） 4. 送金実績証明 （写） ＜別居の場合必須＞ １. 平成28年度 所得証明書 2. 確定申告書、 収支内訳書 （写） 平成 年 月 日 3. 入金日の判る書類 （写） 4. 送金実績証明 （写） ＜別居の場合必須＞ １. 平成28年度 所得証明書 2. 確定申告書、 収支内訳書 （写） 平成 年 月 日 3. 入金日の判る書類 （写） 4. 送金実績証明 （写） ＜別居の場合必須＞ １. 平成28年度 所得証明書 2. 確定申告書、 収支内訳書 （写） 平成 年 月 日 3. 入金日の判る書類 （写） 4. 送金実績証明 （写） ＜別居の場合必須＞ （※注１）健保組合からの健康情報やご案内、アンケートなどをお送りしますので、Eメールアドレスをご記入いただきますようお願いいたします。 （※注２）年金収入の場合は、「所得証明書」に併せて「各種公的年金裁（改）定通知書（写」） または 「年金通知書（写）」 を併せて提出してください。 取消 事由 健保 使用欄
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