様式 １ 2016年度後期 「中央大学経済援助給付奨学金（所得条件型）」 申請書 中央大学学長 殿 私は標記奨学金を申請します。 以下の申請内容が事実と相違ないことを誓約するとともに、万一申請内容及び提出書類が事実と異なる場合や退学・休学・学則違反等 により、奨学金の受給資格を失った場合は、給付された奨学金を速やかに一括で返還することを誓約いたします。 ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 生年月日： （満 歳） 19 年 月 日生 氏 名 本人 （自署） 〒 － 電話： 現住所 携帯： 名 姓 家族情報 (申請時現在) 続柄 年齢 現在の職業 勤務先名 在職期間 父 才 年 母 才 年 TEL - - FAX - - 父携帯TEL - - 母携帯TEL - - 〒 － 父母住所 経済援助給付奨学金の希望理由や父母の収入形態、現在の状況等を詳細にご記入ください(審査の際に使用します。） ※本人が記入すること。 20 年 月 日 上記のとおり記載事項に相違ありません。 朱肉印 本 人 氏 名 （自署・押印） 朱肉印 連 帯 保証人 氏 名 （自署・押印） ※本人・連帯保証人は、別印で押印すること。 (事務使用欄) ／ ／ 申請書 住民票（国籍） ひとり親 口座 誓約書 備 考 父 合計所得金額 給与収入 父 母 年金収入 合計所得金額 母 給与収入 年金収入
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