この申込書は郵送用です。 重 要 金融機関窓口で手続きすることはできません。 日本学生支援機構奨学金返還 自動払込利用申込書 口座振替（リレー口座） 預金口座振替依頼書 【ダウンロード専用】 承認番号(ＴＫＤ００１２８) 受付番号 取扱金融機関等 御中 私は、日本学生支援機構奨学金を私名義の下記口座から自動払込みによって返還、または預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確認のうえ依頼します。 （※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。） 記入日 ※口座情報等（太枠内）をもれなく記入してください 平成 年 〇 × 月 △ 通帳を確認し 記入してください ょ ゆ う ち い ず れ か 片 方 を 選 ん で ご 記 入 く だ さ い 銀 行 該当する金融機関を〇 で囲んでください ゆ 金 払 込 先 口座番号 1 6 6 ょ 預 ・ 貯 金 者 名 日本学生 支援機構 1 27 番号（右づめで記入してください） ※ 0 銀 行 信用金庫 労働金庫 信用組合 農 協 漁 協 〇〇 預金 種目 口 座 番 号(右づめで記入してください） 本 店 ×× 0 普通 （総合） 支 店 1 2 3 4 5 6 出張所 ※日本学生支援機構記入欄 本機構コード （振替日） 6389 フリガナ キ 氏 名 機構 幸次 コ ウ コ ウ シ 割賦金支払月の27日(休業日の場合は翌営業日） 通帳を確認し 記入してください ﾞ 届出印 大阪府大阪市××区××町１－×× 住所 〒 携帯電話 0 5 9 3 0 0 - 0 0 0 0 TEL 0 6 - × × × × - × × × × - ×××× - ×××× 預・貯金者宛通知 1 奨学生と預・貯金者が異なり、口座振替加入通知等を預・貯金者宛に送付を希望する場合は、○で囲んでください。 ◆預・貯金者宛通知を希望した方は、預・貯金者の住所変更があった時には速やかに本機構へ届け出てください。 金融機関に登録の住所 を記入してください。 ≪日本学生支援機構使用欄≫ ※太枠内をもれなく記入してください。 8 奨 学 生 番 号 郵便物が届く住所を 正確に記入してくだ さい。 通帳を確認し 記入してくださ い 割賦金支払月の27日 (休業日の場合は翌営業日） 払込日 記号（６桁目がある場合は※に記入） 取扱金融機関名及び支店名（金融機関・本支店に〇を付けてください） う ち 融 銀 行 以 機 通帳に記載されている 外 の お名前を記入してください関 契約種別 コード 種目コード 払 込 先 加入者名 00190-9-579016 日 奨 学 生 情 報 フリガナ キ 氏 名 機構 明子 住所 携帯電話 コ ウ ア キ 1 0 0 － 2 × － × × × コ 昭和 平成 生年月日 × × 年 × 月 × 日 東京都 新宿区 市谷本村町 〇-〇 ハイツ市ヶ谷101号 〒 1 6 2 0 9 0 - 0 0 0 0 TEL 0 3 - × × × × - × × × × 奨学生番号は正確に 記入してください - × × × × - × × × × 機構商事株式会社 勤務先名 TEL 0 3 - × × × × - （不備返却事由） ※ 金 使 融 用 機 欄 関 × 金融機関届出の印鑑を 押印してください。 １．預金取引なし 加入サイン × × × × （備考） ＊日本学生支援機構記入欄 検 印 印鑑照合 受付サイン ２．記載事項等相違(店名､預金種目､ 口座番号､口座名義） ３．印鑑相違 ４．その他 ※振替開始月については後日、日本学生支援機構からお送りする「口座振替加入通知書」でご確認ください。 ご記入いただいた情報およびあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、連帯保証人、保証人、学校、金融機関及び業務委託先に、また、機関保証制度加入者の本人連絡先 情報が本人以外の連絡先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 機関保証制度加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。 ー 預金口座振替規定 ー ゆうちょ銀行は除く １． 独立行政法人日本学生支援機構から貴金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載の金額を預金口座から引き落しのうえ、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手 の振出しはしません。 ２． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 ３． この契約を解除するときは、私から貴金融機関に書面により届け出ます。なお、この届け出がないまま長期間にわたり独立行政法人日本学生支援機構から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴金融機関はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつ かえありません。 ４． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴金融機関の責めによる場合を除き、貴金融機関にご迷惑をかけません。 【金融機関の方へ】 不備返送は下記送り先へお送り願います。 住所：〒160-0023 東京都新宿区西新宿1-8-1 新宿ビルディング8F 宛先：独立行政法人 日本学生支援機構 口座振替窓口 行 (H28.6) ■■■ 口座振替（リレー口座）加入申込書【郵送用】 ■■■ 【ダウンロード専用】 日本学生支援機構（JASSO）の奨学金は、貸与制であり、貸与終了後は必ず返還する義務があります。 この返還金は、直ちに後輩の奨学金として貸与される仕組みとなっており、返還が円滑に行われないと、後輩 の奨学金貸与に重大な支障をきたすこととなります。 一人ひとりが奨学生としての責任を果たすことにより、成り立つこの制度の仕組みを理解していただ き、約束どおりの返還にご協力ください。 ◎ お申込みにあたって 奨学金の返還は、口座振替（引落し）になります。必ず全員が加入手続きをしなければなりません。 口座振替（引落し）によって、返還を迅速・確実に行うことができます。 １．郵送で加入手続きをします。（コピー等を保管してください。） ２．取扱金融機関 ゆうちょ銀行、都市銀行、地方銀行、第二地方銀行、信託銀行(三菱UFJ信託銀行・みずほ信託銀行・三井 住友信託銀行のみ)、信用金庫、労働金庫、信用組合、農業協同組合、漁業協同組合 ※外国銀行・インターネット専業銀行(楽天銀行・ジャパンネット銀行等)・その他一部銀行 （新生銀行、あおぞら銀行、セブン銀行など）、一部信用組合、一部漁業協同組合では取り扱っていません。 ３．振替手数料は無料です。 ４．奨学生本人以外の預・貯金口座でも申込ができます。ただし、奨学金は奨学生本人に貸与されています ので、奨学生本人が機構に対して返還する義務を負っています。したがって、延滞があった場合には、奨学生本 人に対して督促等が行われます。 ５．口座を変更する場合は、改めて変更手続きを行ってください。 この申込書はJASSOホームページから変更手続き後、ダウンロードできます。 新口座からの振替開始までに１～２か月程度かかります。 ６．他の奨学生番号にて、既に口座振替（リレー口座）に加入している場合も、再度加入手続きをしてください。 （既に加入している口座の名義人氏名と今回申し込む口座の名義人氏名が同一の場合は、振替用口座は今回の 加入口座に統一されます。） ７．奨学生番号が２つ以上あり、複数の口座や名義の異なる口座からの返還を希望する場合は、奨学金返還相談 センター（下記参照）まで電話でお問い合わせください。 ◎ 記入上のご注意 ● A4サイズの表裏とも白の用紙（一般的なコピー用紙と同等のもの）に黒色で印刷してください。 （感熱紙及びロール紙は使用不可） ● 申込用紙の改ざんはしないでください。 ● 記入例・記入手順を参考に記入してください。 ● 奨学生番号・氏名・生年月日・住所・電話（携帯電話）・勤務先は必須項目です。記入漏れのないようご注意く ださい。 ● 届出印を確認のうえ押印してください。 ● ダウンロードした申請書は機構に郵送する場合に限りご利用いただけます。金融機関の窓口では受付できません のでご注意ください。 ● 書類に不備がある場合は、奨学生本人に返送します。新しく口座振替加入申込書を同封しますので、再度 手続きをしてください。 ◎ 加入後のご連絡について １．口座加入後、「口座振替加入通知」等を送ります。 ２．振替開始月・振替口座等を必ず確認し、振替日に残高不足で振替不能にならないよう注意してください。 ※ わからないこと、知りたいことがあれば、まず機構のホームページをご覧ください。 ◆ JASSOホームページ ◆ http://www..jasso.go.jp/ ◆ スカラネット・パ－ソナル ◆ 奨学金情報の閲覧・確認ができます。転居・改姓・勤務先変更等の届出及び繰上返還の申込が可能です。 JASSOホームページからログインしてください。 ◆ モバイルサイト・モバイルメールマガジンのご案内 ◆ 返還振替日などの情報を掲載したメールマガジンを配信しています。 こちらからご登録ください。 ⇒ http://daigakujc.jp/jasso/ ◆ 電話でのお問い合せ ◆ 奨学金返還相談センター ＴＥＬ ： ０５７０－６６６－３０１（ナビダイヤル・全国共通） ※海外からの電話、一部携帯電話、一部ＩＰ電話は、専用ダイヤル ＴＥＬ ： 03－6743－6100へ (H28.6) HPダウンロード用 口座加入申込書の記入チェックについて -記入漏れや間違いの無いように丁寧に記入してください記入が終わった順から、内容を再確認し、右の□にチェックを入れてください。 ① 用紙の 確認 ②口座情報の記 入 •記入用紙はA4サイズで表裏とも白の用紙（一般的なコピー用紙と同等の もの）を使用しましたか。 •黒のボールペンで記入してください（文字が消えるボールペンは使用不 可） •申込書の色やデザイン、文面の修正（改ざん）は不可。 •一部金融機関ではご利用できません。HPなどで確認をしてください。 •用紙右上の「記入日」を記入しましたか •記入欄は「ゆうちょ銀行」と「ゆうちょ銀行以外の金融機関」に分かれています。 いずれか片方に記入してください。 •「ゆうちょ銀行以外の金融機関」を選択した場合は、取扱金融機関名の右の「銀 行・信用金庫・労働金庫・信用組合・農協・漁協」欄のいずれかに〇をつけてくだ さい。 •口座番号は通帳を確認し、間違いの無いよう記入してください。通帳で確認しまし たか。 チェック チェック チェック •口座名義人の氏名・住所・電話番号（携帯電話）を記入しましたか。 •氏名・住所は通帳に記載されいてるお名前・ご住所を記入しましたか。 ③ 口座名義人の •口座名義人がご本人であっても必ず記入してください。 記入 •名義人氏名は必ず手書きで記入してください。 チェック ④届出印の押印 •届出印〔通帳を作成した際の届出印〕を確認のうえ押印してください •押印漏れ・届出印の相違による不備がある場合は手続ができません。必ず確認して ください チェック ⑤ 奨学生情報の 記入 •奨学生番号は正確に記入しましたか •奨学生情報欄はもれなく記入しましたか チェック ⑥ 記入内容の •記入・押印が終わりましたら、もう一度記入内容を確認し、記入漏れや間違いが無 いか最終的に確認してください。 •コピーを取るなど、口座加入申込書のご本人用控をとってください。 確認 •別紙を使用して封筒を作るか、市販の封筒に宛先を記入してください。 •口座加入申込書〔郵送用〕以外は封入しないでください。 •封筒裏面に住所・氏名・奨学生番号を必ず記入してください。 ⑦ 申込書の郵送 •必要分の切手を貼ってください。 チェック 全ての項目のチェックが終わったら封筒を 郵便ポストに投函してください。 (H28.6) 封筒(組立てて使用してください) のりしろ お貼りくだ １１９ 0 233 82 円切手を さい 在 中 行 口 座 振 替 依 頼 書 口 座 振 替 窓 口 日 本 学 生 支 援 機 構 のりしろ 独 立 行 政 法 人 新 宿 郵 便 局 留 ※ 差出人欄は必ず記入してください ※ 「〔郵送用〕口座振替依頼書｣提出専用 封筒です。 他の願・届出書類を封入された場合は 処理が遅くなる場合があります。 ※封入後にのりが剥がれていないか確認 したうえでポストに入れてください。 〔 差 出 人 欄 〕 奨学生番号 氏 名 住 所 のりしろ 組み立て方 ① 枠線に沿って外枠を切り取ります ② 点線( )部分を山折りにします ③ のりしろ部分にのりをつけ、貼り合せます
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