この申込書は郵送用です。 重 要 金融機関窓口で手続きすることはできません。 日本学生支援機構奨学金返還 自動払込利用申込書 口座振替（リレー口座） 預金口座振替依頼書 【ダウンロード専用】 承認番号(ＴＫＤ００１２８) 受付番号 取扱金融機関等 御中 私は、日本学生支援機構奨学金を私名義の下記口座から自動払込みによって返還、または預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確認のうえ依頼します。 （※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。） 記入日 ※口座情報等（太枠内）をもれなく記入してください 平成 〇 年 × 月 △ 通帳を確認し 記入してください ゆ う ち ょ 銀 行 い ず れ か 片 方 を 選 ん で ご 記 入 く だ さ い 該当する金融機関を〇 で囲んでください ゆ う ち ょ 銀 行 以 通帳に記載されている 外 の 払 込 先 口座番号 契約種別 コード 種目コード 1 6 6 払 込 先 加入者名 00190-9-579016 日本学生 支援機構 記号（６桁目がある場合は※に記入） 1 27 番号（右づめで記入してください） ※ 0 預金 種目 取扱金融機関名及び支店名（金融機関・本支店に〇を付けてください） 金 融 機 関 お名前を記入してください 口 座 名 義 人 銀 行 〇〇 労働金庫 口 座 番 号(右づめで記入してください） 本 店 ×× 信用金庫 0 普通 （総合） 支 店 1 2 3 4 5 6 出張所 ※日本学生支援機構記入欄 本機構 コード 割賦金支払月の27日(銀行休業日の場合は翌営業日） 通帳を確認し （振替日） 6389 記入してください フリガナ キ 氏 名 機構 幸次 コ ウ コ ウ シ ﾞ 届出印 大阪府大阪市××区××町１－×× 住所 〒 携帯電話 0 1 9 6 0 2 - 0 0 0 0 TEL 0 6 - × × × × - × × × × - ×××× - ×××× 預・貯金者宛通知 1 奨学生と預・貯金者が異なり、口座振替加入通知等を預・貯金者宛に送付を希望する場合は、○で囲んでください。 ◆預・貯金者宛通知を希望した方は、預・貯金者の住所変更があった時には速やかに本機構へ届け出てください。 金融機関に登録の住所 を記入してください。 ≪日本学生支援機構使用欄≫ ※太枠内をもれなく記入してください。 8 奨 学 生 番 号 郵便物が届く住所を 正確に記入してくだ さい。 通帳を確認し 記入してくださ い 割賦金支払月の27日 (休業日の場合は翌営業日） 払込日 日 奨 学 生 情 報 フリガナ キ 氏 名 機構 明子 住所 携帯電話 コ ウ ア キ 1 0 0 － 2 × － × × × コ 昭和 平成 生年月日 × × 年 × 月 × 日 東京都 新宿区 市谷本村町 〇-〇 ハイツ市ヶ谷101号 〒 5 3 0 0 9 0 - 0 0 0 0 TEL 0 3 - × × × × - × × × × 奨学生番号は正確に 記入してください - × × × × - × × × × 機構商事株式会社 勤務先名 TEL 0 3 - × × × × - （不備返却事由） ※ 金 使 融 用 機 欄 関 × 金融機関届出の印鑑を 押印してください。 １．預金取引なし 加入サイン × × × × （備考） ＊日本学生支援機構記入欄 検 印 印鑑照合 受付サイン ２．記載事項等相違(店名､預金種目､ 口座番号､口座名義） ３．印鑑相違 ４．その他 ※振替開始月については後日、日本学生支援機構からお送りする口座振替加入通知書でご確認ください。 ご記入いただいた情報およびあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、連帯保証人、保証人、学校、金融機関及び業務委託先に、また、機関保証制度加入者の本人 連絡先情報が本人以外の連絡先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 機関保証制度加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。 ー 預金口座振替規定 ー ゆうちょ銀行は除く １． 独立行政法人日本学生支援機構から貴銀行・貴信用金庫・貴労働金庫に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載の金額を預金口座から引き落しのうえ、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の 提出または小切手の振出しはしません。 ２． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 ３． この契約を解除するときは、私から貴銀行・貴信用金庫・貴労働金庫に書面により届け出ます。なお、この届け出がないまま長期間にわたり独立行政法人日本学生支援機構から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴銀行・貴信用金庫・貴労働金庫はこの契 約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 ４． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴銀行・貴信用金庫・貴労働金庫の責めによる場合を除き、貴銀行・貴信用金庫・貴労働金庫にご迷惑をかけません。 【金融機関の方へ】 不備返送は下記送り先へお送り願います。 住所：〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-22-3 渋谷東口ビルディング 宛先：独立行政法人 日本学生支援機構 口座振替窓口 行 口座加入申込書の記入チェックについて -記入漏れや間違いの無いように丁寧に記入してください記入が終わった順から、内容を再確認し、右の□にチェックを入れてください。 ① 用紙の 確認 •記入用紙はA4サイズで表裏とも白の用紙（一般的なコピー用紙と同等の もの）を使用しましたか。 •黒のボールペンで記入してください（消えるボールペンは使用不可） •申込書の色やデザイン、文面の修正（改ざん）は不可。 •一部金融機関ではご利用できません。HPなどで確認をしてください。 •用紙右上の「記入日」を記入しましたか •記入欄は「ゆうちょ銀行」と「ゆうちょ銀行以外の金融機関」に分かれています。 いずれか片方に記入してください。 •「ゆうちょ銀行以外の金融機関」を選択した場合は、取扱金融機関名の右の「銀 ②口座情報の記 行・信用金庫・労働金庫」欄のいずれかに〇をつけてください。 入 •口座番号は通帳を確認し、間違いの無いよう記入してください。通帳で確認しまし たか。 チェック チェック チェック •口座名義人の氏名・住所・電話番号（携帯電話）を記入しましたか。 ③ 口座名義人の •氏名・住所は通帳に記載されいてるお名前・ご住所を記入しましたか。 •口座名義人がご本人であっても必ず記入してください。 記入 チェック •届出印〔通帳を作成した際の届出印〕を確認のうえ押印してください •押印漏れ・届出印の相違による不備がある場合は手続ができません。必ず確認して ください ④届出印の押印 チェック ⑤ 奨学生情報の 記入 •奨学生番号は正確に記入しましたか •奨学生情報欄はもれなく記入しましたか チェック ⑥ 記入内容の •記入・押印が終わりましたら、もう一度記入内容を確認し、記入漏れや間違いが無 いか最終的に確認してください。 •コピーを取るなど、口座加入申込書のご本人用控をとってください。 確認 •別紙を使用して封筒を作るか、市販の封筒に宛先を記入してください。 •口座加入申込書以外は封入しないでください。 •封筒裏面に住所・氏名・奨学生番号を必ず記入してください。 ⑦ 申込書の郵送 •必要分の切手を貼ってください。 全ての項目のチェックが終わったら封筒を 郵便ポストに投函してください。 チェック 封筒(組立てて使用してください) のりしろ １１９ 0 113 82 円切手を お貼りくだ さい 口 座 振 替 依 頼 書 在 中 口 座 振 替 窓 口 行 日 本 学 生 支 援 機 構 のりしろ 独 立 行 政 法 人 牛 込 郵 便 局 留 ※ 差出人欄は必ず記入してください ※ ｢口座振替依頼書｣以外は封入しないで ください ※封入後にのりが剥がれていないか確認 したうえでポストに入れてください 〔 差 出 人 欄 〕 奨学生番号 氏 名 住 所 のりしろ 組み立て方 ① 枠線に沿って外枠を切り取ります ② 点線( )部分を山折りにします ③ のりしろ部分にのりをつけ、貼り合せます
© Copyright 2024 ExpyDoc
