様式１　平成27年度認定がん専門相談員　認定・更新申請書 ★　施設名は必ず正式名称で記入してください。 ★　認定申請者本人以外の申し込み担当者が手続きをされる場合には、必ずご本人にも申し込み内容をご確認いただいてください。 ★　確認が必要な事項が発生したときには、申請時に記入されたメールアドレスまたは電話番号に連絡します。 ★　メールアドレスに誤りがあると連絡ができません。また、携帯電話のメールアドレスは登録できません。 ★　日中連絡のつきやすい電話番号を記入してください。 ★　申請時に入力された施設名、氏名で認定証を発行します。＊印は必須項目です。 ■　申請区分について * チェック ⇒ □認定申請　□認定更新申請　■　所属施設について * 都道府県 * 施設名（正式名称） * 郵便番号〒 - * 住所 * 電話番号 - - FAX番号 - - 内線（本人） * がん診療連携拠点病院等の指定状況チェック ⇒ □厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院　□厚生労働大臣が指定する小児がん拠点病院 □厚生労働大臣が指定する地域がん診療病院　□その他 ■　認定申請者について * 氏名(漢字）（姓） * 生年月日 * フリガナ（名） (西暦)　年　月　日 * メールアドレス * 性別（セイ）チェック（メイ） ⇒ □男性　□女性＠ * 配置（配属）先名称例）相談支援室 * 職名例）相談員 * 資格チェック ⇒ □看護師　□保健師　□社会福祉士　□精神保健福祉士　□臨床心理士　□その他その他を選択された方は、以下に詳細を記入してください。また、複数資格保有者は、主たる資格一つを選択し、それ以外の資格を以下に記入してください。資格（その他）例）　介護支援専門員、がん看護専門看護師 * がん相談支援業務への従事形態チェック ⇒ □専従　□専任　□兼任　□その他 * 教育研修管理システムログインID * 基礎研修（3）受講状況チェック ⇒ □平成27年度受講予定　□平成（　）年度受講済み＝＞受講証番号（　） ■　申込担当者について認定申請者と申込担当者が異なる場合、記入してください。申込担当者の氏名申込担当者の内線申込担当者のメールアドレス申込担当者のFAX