（別紙様式１） 生活向上事業利用申込書 年 （事業者） 月 日 殿 利用申込者 住所・保護者氏名 住所 氏名 印 連絡先 生活向上事業の利用について，下記のとおり申し込みます。 記 １ 児童・生徒名（学年） 保護者との続柄 ２ 利用時間 ３ 会場までの交通手段と その所要時間 （ 時 分 小・中 ～ 時 年生） 分まで 自動車 ・ 自転車 ・ 徒歩 （ 保護者送迎の有無 有 ・ 分） 無 ４ 利用にあたっての希望・要望・目標など ※裏面も確認してください。 （裏 面） 留 意 事 項 （利用申込をする前にこの留意事項を必ずお読みください。） １ この事業は，茨城県が民間事業者に委託して実施している事業です。 ２ 委託を受けた民間事業者は，熱意と誠意をもってこの事業にあたっており， 生活や学習の支援に関することはもとより，お子さんの良き理解者として， 悩みごとや進学の相談にも応じることができます。 ３ 記載していただいた個人情報は，この事業を実施する際に必要となる関係 機関と情報共有することとなっています。また，個人情報は徹底して管理し ており，その他の目的で使用することはありません。 ４ 会場となる施設まで，お子さんの送迎が必要な場合には，保護者自身で行 っていただきます。安全な方法で通うことができるよう，お子さんともよく 話し合ったうえで，この事業の利用を検討してください。 なお，施設と自宅などの間の事故などにつきましては，茨城県は責任を負 いませんので，御留意願います。 ５ 他のお子さんに迷惑をかけるようなことがある場合は，利用をお断りする 場合があります。 上記留意事項に同意します。 平成 利用申込者 年 月 日 住所・保護者氏名 住所 氏名 ※この欄には記入しないでください。 支援対象世帯 印 （別紙様式２） 生活向上事業利用者名簿 （ 保護者 氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 児童・ 生徒名 学校名 学年 続柄 住 所 通所方 法 利 用 開始日 市： ） 備 考 （別紙様式３） 生活向上事業利用中止届 年 （事業者） 月 日 殿 住所・保護者氏名 住所 氏名 印 連絡先 生活向上事業の利用を下記のとおり中止するので，届け出ます。 記 １ 児童・生徒氏名（学年） ２ 利用を中止する理由 （ 小・中 年生） （別紙様式４） 生活向上事業 活 動 日 年 活 動 時 間 支 援 員 等 時 分 ～ 時 分 印 支援員 印 支援員 印 １ 参加児童・生徒 名と支援内容 名） ２ 特記事項 生活向上事業以外の活動内容 １ 活動内容 日 責任者 生活向上事業に関する活動内容 （計 月 活動日誌 市 町 村 名 会 場 名 （別紙様式５） 実施状況報告書（平成 年 月分） 平成 年 月 日 茨城県保健福祉部子ども政策局子ども家庭課長 殿 事業者名 代表者名 平成 年 印 月における生活向上事業の実施状況については，下記のとおりです。 記 １ 生活向上事業（学習支援，生活習慣の習得支援，生活指導） 実施日 月 月 支援を行った者 日 参加児童・生徒数 名 計 （管理者 名） 内訳 （支援員 名） 小学生 名 低学年 名 高学年 名 名 名 計 名 （管理者 名） 内訳 （支援員 名） 小学生 名 低学年 名 高学年 名 中学生 月分 合計 名 中学生 日 支援内容等 月合計 名 月合計 （管理者 名） 内訳 （支援員 名） 小学生 名 名 名 低学年 名 高学年 名 中学生 名 ※表は，適宜追加してください。 ２ １以外の業務（必要に応じ，記載してください） (1) ○○○業務 従事した日程，場所，人数，内容等 (2) ○○○活動 訪問した日程，訪問先，訪問理由等 (3) ○○○会議 会議（打合せ）の日程，会議内容，会議の場所，参加者等
© Copyright 2024 ExpyDoc
![浪江町復興支援員通信 [PDFファイル／320KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/005803673_1-876c8d89ab2e68788f1a5bb176d0378c-250x500.png)
