（６）退職所得の源泉徴収票・特別徴収票 ① 発行（3 枚）・送付 ・ 「共済加入解除申請書」を提出した退職者のうち、当月処理（10 日締切）で「退職共済金 受給申請書」の提出があった退職者がいる場合に発行 ・退職共済金の支給のない退会、脱会、および死亡退職の場合は発行しない ・契約施設ごとに送付 ② 取扱い 左上「受給者交付用」 当該退職者に送付 ＊個人番号・法人番号の記入不要 左下「福祉医療機構等の他の共済制度用」 福祉医療機構等の他の退職共済制度と合算し源泉処理される場合、 「退職所得の受給に 関する申告書 退職所得申告書」に貼付し、医療機構等に提出 ＊源泉徴収票への個人番号・法人番号の記入は不要 ＊該当しない場合は、施設・団体が適切に破棄すること 右下「施設・団体用」 施設・団体で「退職所得の受給に関する申告書 退職所得申告書」に貼付して保管 ＊「退職所得申告書」を税務署に提出する場合（役員、法人独自の退職金を加算等）は、 法人番号、個人番号を記載 ③ 記入項目 ・「支払を受ける者」の住所、役職名 ・「支払者」の電話番号 受給者交付用・福祉医療機構等の他の共済制度用 平成○年分 支 払 を 受ける者 住所又は居所 平成 ○ × 年 1 月 1 日の住所 氏 名 区 分 退職所得の源泉徴収票・特別徴収票 △△区△△町１－１－１（←各施設で記入） (役職名) 職員（←各施設で記入） 加藤 涼子 支払金額 所得税法第 201 条第 1 項第 1 号並びに地方 税法第 50 条の 6 第 1 項第 1 号及び第 328 条 の 6 第 1 項第 1 号適用分 所得税法第 201 条第 1 項第 2 号並びに地方 税法第 50 条の 6 第 1 項第 2 号及び第 328 条 の 6 第 1 項第 2 号適用分 所得税法第 201 条第 3 項並びに地方税法 第 50 条の 6 第 2 項及び第 328 条の 6 第 2 項 適用分 退職所得控除額 400 万円 （摘要） 支払者 住所（居住） 又は所在地 氏 名 又 は 名 称 勤 続 平成○年 源泉徴収税額 千 円 658 220 千 円 特別徴収税額 市町村民税 道府県民税 千 円 千 円 年 数 就 職 年 月 日 退 職 年 月 日 10 年 平成◇年 04 月 01 日 平成○年 03 月 31 日 04 月 29 日 （→ 退職共済金の支払日） ○○区○○町１－2－3 （電話）03－0000－0000（←各施設で記入） ○○福祉会 52
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