貸付金申請書別紙 （別紙２） 申請者氏名 記入日 ① この貸付金のことを、どのようにして知りましたか。 ② 副保証人の先生とは日ごろから密に連絡をとっていますか。 ③ 貸付金を申請する理由やそれに至った経緯を具体的に書いてください。 ④ 専攻や論文のテーマなど、学習･研究活動の概要を書いてください。 ⑤ 課外活動やボランティアなど（やっていれば）の活動状況を書いてください。 ⑥ ご実家（父母等）や家族の家計状況について書いてください。家庭の特殊事情があれば書いてください。 ⑦ アルバイト等の状況（勤務先、１週間のシフト、時給、１ヶ月の平均給与など）について書いてください。 ⑧ 現在の貯蓄（手元の現金および預金の合計）はいくらですか。 ⑨ 入学料、授業料の免除申請をしていますか。またその支払者は誰ですか。 入 学 料（申請無・不可・半免・全免）⇒ 支払者（親・自己負担・その他 ） 前期授業料（申請無・不可・半免・全免）⇒ 支払者（親・自己負担・その他 ） 後期授業料（申請無・不可・半免・全免）⇒ 支払者（親・自己負担・その他 ） ⑩ 収 １ヶ月の平均的な収支状況について記載してください。 奨学金（支援機構・他 ） 円 アルバイト（ ） 円 仕送り（ ） 円 入 状 況 その他 円 月平均収入 家 支 出 状 況 円 賃 円 光熱水費 円 食費(自炊・外食) 円 通 信 費 円 学 円 費 課外活動費用 円 自家用車関係 円 そ の 他 円 月平均支出 円 補足説明等
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