入札書

入
札
書（記載例①）
コメントの追加 [n1]: 本社で入札する場合
※例）小樽市本社
１入札金額
百
億
拾
億
億
千
万
百
万
拾
万
万
千
百
拾
円
￥ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第５号（入札価格内訳書）の合計金額と一致すること。
２工事名
●●●●工事
上記の金額で請け負いたいので、図面及び仕様書その他関係書類を熟覧の上、
入札いたします。
平成●●年●●月●●日
小樽市公営企業管理者
水道局長浅沼敦様
入札人
住
所
商号又
は名称
小樽市○○○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表者
職氏名
代表取締役
○○
○○
㊞
入
札
書（記載例②）
コメントの追加 [n2]: 年間委任状を提出済みで支社、支
店等で入札する場合
１入札金額
百
億
拾
億
億
千
万
百
万
拾
万
万
千
百
拾
円
￥ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
様式第５号（入札価格内訳書）の合計金額と一致すること。
２工事名
●●●●工事
上記の金額で請け負いたいので、図面及び仕様書その他関係書類を熟覧の上、
入札いたします。
平成●●年●●月●●日
小樽市公営企業管理者
水道局長浅沼敦様
入札人
住
所
商号又
は名称
代表者
職氏名
東京都○○区○○○丁目○○番○○号
○○○○株式会社
代表取締役
○○
○○
入札代理人
住
所
商号又
は名称
札幌市○○区○○条○○丁目○○○
○○○○株式会社
○○支店
代表者
職氏名
コメントの追加 [n3]: 本社の住所・商号又は名称・代表
者氏名を記入してください。
なお、押印は必要ありません。
支店長
○○
○○
㊞
コメントの追加 [n4]: 支社、支店等（年間委任済み）の
住所・商号又は名称・代表者氏名を記入し、押印してく
ださい。
様式第５号
入札価格内訳書（記載例）
工事名
●●●●工事
入札日
平成●●年
入札人
項
●月
住
●日
所
小樽市○○○丁目○番○号
商号又は名称
○○○○株式会社
代表者職氏名
代表取締役 ○○
目
○○
㊞
金
額
（消費税及び地方消費税を含まない額）
直接工事費
Ａ
円
共通仮設費
Ｂ
円
現場管理費
Ｃ
円
一般管理費等
Ｄ
円
Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ
円
合計金額
計算に誤りがないこと、また、様式第４号（入札書）の入札金額と一致すること。
（留意事項）
次の各号のいずれかに該当する場合は、入札は無効とします。
（１）入札価格内訳書が未提出の場合
（２）入札価格内訳書の計算に誤りがある場合
（３）入札価格内訳書の合計金額と入札書の記載金額が不一致の場合
（４）入札価格内訳書に入札人の記名及び押印がない場合
（５）その他入札価格内訳書に記載すべき事項が記載されていない場合
様式第１号
（記載例①）
コメントの追加 [n5]: 本社で入札する場合
条件付き一般競争入札参加申請書
提出日を必ず記入してください。
平成●●年●●月●●日
小樽市公営企業管理者
水道局長浅沼敦様
住
申請者
工事名
所
小樽市○○○丁目○番○号
商号又は名称
○○○○株式会社
代表者職氏名
代表取締役
○○
○○
㊞
●●●●工事
上記工事の入札参加申請にあたり、資格の確認のため、下記のとおり必要書類を提出します。
なお、入札参加資格のすべての要件を満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の
すべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
資格確認申請項目
①
小樽市指名競争入札参加資格者名簿における発注工種の
等級及び総合審査評点
資本関係・人的関
②
係のある関連会
社の有無
（
○ ）等級（○○○）点
（あり・なし）
※ありの場合は、必ず、様式第２号の資本関係・人的関係調書に
記載し、添付書類として提出すること。
別紙のとおり
③
設計図書等貸出し確認書
※必ず、添付書類として提出すること。
④
⑤
※
特記仕様書記載の
必要資格証等写し
別紙のとおり
上記必要資格保有者との雇
用関係を証明する書類の写
し（健康保険証等）
別添のとおり
※必ず、添付書類として提出すること。
※必ず、添付書類として提出すること。
本申請書記載責任者の氏名及び連絡先
（氏名 ○○○○
電話番号 ○○－○○○○
）
様式第１号
（記載例②）
コメントの追加 [n6]: 年間委任状を提出済みで支社、支
店等で入札する場合
条件付き一般競争入札参加申請書
提出日を必ず記入してください。
平成●●年●●月●●日
小樽市公営企業管理者
水道局長浅沼敦様
申請者
代理人
工事名
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
東京都○○区○○○丁目○○番○○号
○○○○株式会社
代表取締役
○○ ○○
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
札幌市○○区○○条○○丁目○○○
○○○○株式会社 ○○支店
支店長
○○
○○
コメントの追加 [n7]: 本社の住所・商号又は名称・代表
者氏名を記入してください。
なお、押印は必要ありません。
コメントの追加 [n8]: 支社、支店等（年間委任済み）の
住所・商号又は名称・代表者氏名を記入し、押印してく
ださい。
㊞
●●●●工事
上記工事の入札参加申請にあたり、資格の確認のため、下記のとおり必要書類を提出します。
なお、入札参加資格のすべての要件を満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の
すべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
資格確認申請項目
①
小樽市指名競争入札参加資格者名簿における発注工種の
等級及び総合審査評点
資本関係・人的関
②
係のある関連会
社の有無
（
○ ）等級（○○○）点
（あり・なし）
※ありの場合は、必ず、様式第２号の資本関係・人的関係調書に
記載し、添付書類として提出すること。
別紙のとおり
③
設計図書等貸出し確認書
※必ず、添付書類として提出すること。
④
⑤
※
特記仕様書記載の
必要資格証等写し
別紙のとおり
上記必要資格保有者との雇
用関係を証明する書類の写
し（健康保険証等）
別添のとおり
※必ず、添付書類として提出すること。
※必ず、添付書類として提出すること。
本申請書記載責任者の氏名及び連絡先
（氏名 ○○○○
電話番号 ○○－○○○○
）
様式第２号
（記載例）
資本関係・人的関係調書
○○○○株式会社
申請者
※資本関係・人的関係がある関連会社がある場合には、関連会社同士が同一の入札に同時
に参加することができません。
１資本関係
関
連会社名
住
△△△△株式会社
所
○○市○○町○番○号
２人的関係（役員の兼任等の状況）
申
役
職
代表取締役
請者の役員
氏
○○
名
○○
兼任先及び兼任先での役職等
関
連会社名
役
□□□□株式会社
取締役
◇◇◇◇協同組合
組合員
職等
※関連会社がない場合は､「条件付き一般競争入札参加申請書」中の「②資本関係・人的
関係のある関連会社の有無」の項目中の「なし」を○で囲んで､本書の提出は不要です。
※関連会社については、小樽市指名競争入札参加資格者名簿に登録されているもので、申請者と資本関係又
は人的関係がある建設業、測量又は設計業を営んでいる会社名を記入してください。
※資本関係にある関連会社
①親会社と子会社の関係にある場合
②親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合
（子会社又は子会社の一方が更生会社又は再生手続き中の会社である場合を除く。）
※人的関係にある関連会社
①一方の会社の役員が、他方の会社の役員を現に兼ねている場合
（会社の一方が更生会社又は再生手続き中の会社である場合を除く。）
②一方の会社の役員が、他方の会社の管財人を現に兼ねている場合
③協同組合等とその構成員の場合
様式第３号
（記載例）
設計図書等貸出し確認書
●●●●工事
工事名
設計図書等貸出し日時
平成○○年○○月○○日(○)○○時○○分
設計図書等返却予定日時
平成○○年○○月○○日(○)○○時○○分
住
所
小樽市○○○丁目○番○号
商
号
又
は
名
称
○○○○株式会社
代
表
者
職
氏
名
代表取締役
電
話
番
○○
号
○○－○○○○
Ｆ
Ａ
Ｘ
番
号
○○－○○○○
担
当
者
氏
名
○○
○○
㊞
○○
設計図書等貸出し確認印
※設計図書等貸出し確認印が押印された本書は、
申請書の添付書類として入札書と一緒に郵送
する書類です。
㊞
（記載例）
０４７００２４
小樽市花園２丁目１１番１５号
小樽市
水道局総務課御中
（入札書在中）
選択する郵便取
扱いに○を記入
親
展
○
一
般
書
留
郵
便
簡
易
書
留
郵
便
工事名
差
出
配
達
指定日
●月●日
(水曜日 )
●●●●工事
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
小樽市○○□丁目□番□号
○○○○株式会社
人
代表取締役 ○○ ○○
※発送期限は
●●月●●日まで
（配達指定日の１０日前から）
※配達日指定郵便で、かつ、一般書留郵便又は簡易書留郵便
のいずれかにより、指定された発送期限までに、この封書の
発送を郵便局の窓口で行ってください。
（これによらない場合の入札は無効となります。
）
※※※
③②①
「「
点差あ
線出て
か人先
らの・
切欄配
り」達
取及指
りび定
「日
、
「郵・
長便工
形の事
３取名
号扱」
のいは
封欄記
筒」載
」に済
の必で
表要す
側事。
に項参
糊を加
付記す
け入る
しし入
てて札
使くの
用だ工
しさ事
てい名
く。等
だ
か
さ
確
い
認
。
し
て
く
だ
さ
い
。

Download Report