様式５
防犯灯設置費補助金実績報告書
柏市長
秋
山
団
浩
保
体
あて
名
代 表 者 氏 名
印
○
代 表 者 住 所
※申 請 書 と同 じ印 鑑 を押 してください。
平成
年
月
日付け柏地地第
で交付決定の通知があっ
た平成
年度防犯灯設置費補助金に係る事業が完了したので，柏市補助金
等交付規則の規定により，下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業の成果及び内容
新設（改修）工事の完了した灯数
LED 灯
LED 灯 以 外
①新設（既存の柱を利用するもの）
灯
灯
②新設（柱を新たに設置するもの）
灯
灯
③新設（現物支給によるもの）
灯
④改修（照明器具のみ改修するもの）
灯
灯
⑤改修（柱・照明器具とも改修するもの）
灯
灯
⑥改修（現物支給によるもの）
灯
２
補助事業に要した経費の総額及び内訳
別添「電気工事業者の工事請求書の写し」のとおり
３
補助事業の着手及び完了の年月日
着手日 平成
年
月
日
完了日 平成
年
月
日
４
交付決定額
円
５
工事業者請求額
円